| Ereignisbericht lesen |
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 Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Die Narkose ist eingeleitet, der Patient hat zusätzlich eine Leitungsanästherie erhalten und soll anschließend für die Operation gelagert werden. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Vom der Leitungsanästhesie ist noch eine 10ml Spritze mit Ropivacain übrig, der mit der original Luerfit-Ampulle verschlossen ist (daher keine Beschriftung). In der Nähe liegt eine NaCL-Spritze mit Luerfit-Ampulle als Verschluß. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Ende der Narkoseeinleitung soll noch ein weiterer Venenzugang angelegt werden. Dieser wird dann anschließend mit der bereits aufgezogenen NaCl-Spritze durchgespült. Im Gespräch mit einem Kollegen, der aus der Pause zurückkommt, wird statt zu der Spritze mit NaCl zu der Spritze mit Ropivacain gegriffen und daraus wenige ml intravenös injiziert. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Regionalanästhesie peripher Krankenhaus OP Einleitung Gefäßzugänge Periphervenös Anlage Regionalanästhesie Peripher/lokale Infiltration Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Beschriftung von Spritzen etc. Lagerung med. Equipment Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Fehler wurde gleich erkannt und dem Anästhesisten gemeldet. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Beide Spritzen mit der Luerfit-Ampulle verschlossen. Das Ropivacain hat keinen Aufkleber auf der Spritze und die beiden Spritzen lagen so, dass der Aufdruck auf der Ampulle nach unten zeigte und nicht zu lesen war. | |||
| Eigener Ratschlag | Never ever etwas spritzen ohne Kontrollblick. In der Abteilung wurde die Einführung entsprechender Aufkleber auch für das Ropivacain daraufhin beschlossen (für fast alle anderen Medikamente gibt es das bereits). | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Vor der Applikation eines Medikamentes kann die Durchführung der 5 R Regel eine Fehlmedikation verhindern. | |
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Durch Unterbrechungen ( z.B. Alarme, Fragen von Kollegen etc.) in unserer Tätigkeit wird unsere Aufmerksamkeit von der durchzuführenden Maßnahme abgelenkt, dadurch erhöht sich die Gefahr eines Fehlers. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Die Spritzen waren nicht beschriftetet, sondern nur die Luerfit- Ampullen aufgesteckt. Zusätzlich waren die Bezeichnungen der Ampullen nicht lesbar, sondern nach unten gerichtet. | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Das Regionalanästhetikum war in unmittelbarer Nähe der Spritze mit dem NaCl 0,9% gelagert. Eine räumliche Trennung oder unterschiedliche Positionierung auf der Arbeitsfläche könnte die Verwechslungsgefahr reduzieren. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
