Ereignisbericht lesen |
Hypotonie wurde nicht bemerkt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Älterer, adipöser, multipel vorerkrannter Patient. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient stellt sich in der Prämediaktionsambulanz vor. Er wird bereits seit mehreren Tagen stationär behandelt. In der Stationskurve sind bei den morgendlichen Routine-Blutdruckkontrollen über mehrere Tage Blutdruckwerte unter 100mmHg systolisch notiert. Die antihypertensive Therapie ist unverändert weitergeführt worden. Im Gespräch klagt der Patient über allgemeines Schwächegefühl und Unwohlsein. Eine kardiologische Kontrolle bei Z.n. Herzoperation und progredienter Dyspnoe hat bisher nicht stattgefunden. In der Stationskurve sind keine Maßnahmen zur Behebung der Hypotonie vermerkt. Persönliches Nachfragen ergibt, daß diese Blutdruckwerte vom Pflegepersonal und den Ärzten nicht bemerkt worden sind. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Krankenhaus Normalstation Herz / Gefäße / Kreislauf Kreislaufinstabilit Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Organisationale Strukturen Übergabe Verständlichkeit / Ausdrucksweise Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Umgehende blutdrucksteigernde Maßnahmen und kardiologische Abklärung. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Routinekontrollen sind ohne Reflexion schriftlich dokumentiert worden, tägliche Visiten konnten diese Blutdruckwerte nicht detektieren. | |||
Eigener Ratschlag | Persönliche Reflexion bei medizinischen Maßnahmen und ggf. auch explizites Kommunizieren von pathologischen Werten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Beim Ausarbeiten der Kurve und der Visite alle neu hinzugekommenen Werte bewusst wahrnehmen. | |
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Durch die Rückmeldung der Prämedikationsambulanz konnten die Blutdruckwerte behandelt werden. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient klagt über Unwohlsein und Schwäche. Hat eine kardiale Vorerkrankung. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Es gab keine mündliche Information über die niedrigen Werte auf Station. In der Prämedikationsambulanz wurden die Werte bemerkt und die Station informiert. |
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beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Über einige Tage wurdern niedrige Blutdruckwerte gemessen und in der Kurve dokumentiert. Der Patient hat seine Antihypertensiva weiter erhalten. Bei einem Termin der Prämedikationsambulanz fielen die niedrigen Blutdruckwerte auf. | |
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Die niedrigen Blutdruckwerte sind in der Patientenkurve nicht bemerkt worden. Vielleicht könnten Werte, die sich außerhalb der Norm befinden, durch eine farbliche Kennzeichnung hervorgehoben werden und somit besser erkannt werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · |