Ereignisbericht lesen |
Verdrehter Beatmungsbeutel erschwert manuelle Beatmung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Einleitung der Narkose wurde versucht den Patienten manuell per Beutel zu beatmen. Dabei fiel ein starker Atemwegswiderstand und ein geringes Atemzugvolumen auf. Unter dem Verdacht einer nicht ausreichenden Narkosetiefe wurde ein Bolus des Narkotikums verabreicht. Dann wurde erkannt, das der Beatmungsbeutel am Ãœbergang zum Atemgasschlauch verdeht war. Dies war nur möglich, weil die Beutel aus besonders weichem Material bestehen. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Einleitung Beatmungsbeutel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Immer zuerst Problem mit Gerät ausschliessen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |