| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung Gilurytmal Dobutamin | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | stabil | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Notarzt wollte bei einem Patienten mit einer supraventrikulären Rhythmusstörung fraktioniert 1 Ampulle Gilurytmal verabreichen. Vom Rettungssanitäter wurde versehentlich 1 Ampulle Dopamin oder Dobutamin gereicht, welche ähnlich aussieht. Rein zufällig wurde dies vor der Injektion noch bemerkt, wodurch kein Schaden entstand. | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Rettungsdienst Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Ampulle wurde vor der Injektion nochmals kritisch angeschaut und der Fehler hierdurch vermieden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | "Kontrolle der gereichten Ampulle durch Arzt und Sanitäter | |||