| Ereignisbericht lesen |
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 Ausführung von Anordnungen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Personalmangel durch Reduktion; Personalneueinstellung durch Wechsel | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In den letzten Wochen mehrfach aufgefallen: Keine korrekte Ausarbeitung der ärztlichen Anordnungen: Medikamente zu spät oder gar nicht übertragen, Medikament übertragen aber erst verzögert oder gar nicht dem Patienten gegeben, falsche Dosierungen übertragen, keine zeitnahe Ausführung der angeordneten Diagnostik, Untersuchungen nicht am gleichen Tag wie angeordnet angemeldet, dadurch z.B. Antibiotikagabe verzögert! | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Bildgebungen Labor Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Aus- und Weiterbildung Einarbeitung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kurvenvisite hat zur Aufdeckung der Versäumnisse geführt | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ständige Unterbesetzung auf den Stationen, kurze Übergaben, fachfremdes Personal; Überlastung, keine Zeit zur Nachkontrolle | |||
| Eigener Ratschlag | Schulung des Personals, genügend Personal, Pflegekräfte sollten mit zur Visite gehen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Durch Personalknappheit ist es oft unmöglich, dass das Pflegepersonal bei der Visite anwesend sein kann. Dadurch werden angeordnete Maßnahmen oft erst viel später oder gar nicht gesehen und Durchgeführt. Dadurch kann es zu einer massiven Gefährdung der Patientensicherheit kommen. Dem Ratschlag des Melders kann ich mich nur anschließen, das es sehr wichtig ist, dass das Pflegepersonal bei der Visite dabei ist, hier können dann auch auftretende Fragen sofort geklärt werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Die Anordnungen der Visite sollten zeitnah erledigt werden, besonders bei Um/Neuansetzen von Medikamenten den Erfolg der Therapie beeinflussen. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Die bei Visite angesetzten Anordnungen werden oft nicht oder erst verspätet gelesen und Durchgeführt. | |
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Durch eine zu knappe Stellenbesetzung kann oft keiner vom Pflegepersonal bei Visite anwesend sein | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Kompetenz · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
