Ereignisbericht lesen

    



 Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) übersehen, Atempausen im AWRRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur urologischen OP
Wichtige BegleitumständeOP-Ende außerhalb der Regeldienstzeit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vorerkrankungen lt. Prämedikationsprotokoll (Prämed. durch erfahrenen FA): Dialyse seit vielen Jahren, rez. Infekte, Z.n. Ileus, Herz-OP, reduz. Trinkmenge, Hypertonie. Dauermedikation, Allergien. EKG/Thorax wurde angefordert. Tranxilium 20 mg am OP-tag, nicht jedoch am Vortag der OP. Narkose (erfahrener FA): Induktion mit Barbiturat, Sufentanil, Atracurium. Sufentanil zum Schnitt, weitere Suefentanilgabe während OP. Naloxon nach OP und Verlegung in den AWR. Dort O2-Gabe und Anschluss der PCA-Pumpe. Pat. klagte über starke Schmerzen, erhielt bis 1 Stunde nach OP außerdem 2 Boli Dipidolor und 2,5 g Novalgin. Ca. 45 Minuten nach OP Ende verständigte die Schwester im AWR den diensthabenden Anästhesisten, dass der Patient gelegentliche Atempausen habe. 5 Minuten später kurze Visite durch den diensthabenden Anästhesisten (auf dem Weg zu einem anderen Auftrag), Anordnung weiterer Ãœberwachung bis mind. 1 Stunde später und Info an OA. Eine Anfrage nach einem Platz auf der Wachstation wurde mit Hinweis auf fehlende Kapazitäten abschlägig beantwortet. Schlafapnoe-Syndrom (SAS) wurde auch zu diesem Zeitpunkt nicht erkannt. Eine Anästhesiepflegekraft übernahm die Ãœberwachung im AWR während des Bereitschaftsdienstes. Sie überwachte den Patienten mehr als eine Stunde, auch dabei fielen wieder Atempausen auf. Schließlich fragte sie den Patienten, ob er denn auch zu Hause Atempausen habe. Dies wurde bejaht, er habe ein SAS. Auf Nachfragen erklärte er, er habe das auch bei dem Vorgespräch angegeben. Schließlich doch Verlegung auf die Wachstation nach Rücksprache mit dem Oberarzt.Schlagwörter
Anästhesie
präoperative Evaluation
Aufwachraum
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Beobachtung und Patientengespräch der Anästhesiepflegekraft führten schließlich zur Verlegung auf die Wachstation.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Der Patient hatte SAS schriftlich auf dem Fragebogen zur Narkosevorbereitung angegeben und wohl auch dem Narkosearzt berichtet
Eigener Ratschlag auf dem Prämedikationsprotokoll keinerlei Hinweis auf die Erkrankung. Da jedoch am Vorabend der OP jedoch kein Tranxilium verornet war, ist dem prämedizierenden Anästhesisten das SAS möglicherweise aufgefallen, er hat es jedoch versäumt, es entsprechend auf dem Protokoll zu formulieren und ggf. für einen Überwachungsplatz zu sorgen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Zeitnot während Prämedikation in der Ambulanz lässt manchmal Hektik aufgkommen.
- Bei allen Patienten mit den Stigmata der OSAS im OP bei kleinsten Zweifeln nochmals kurze Anamnese.
- Nochmaliges Durchlesen des Anamnesebogens bei Zweifeln sicher richtig.
- Regelmässige Sensibilisierung der Mitarbeiter.

Der vorliegende Fall verdeutlicht die Bedeutung der Prämedikationsvisite und der Dokumentation der wesentlichen Krankheiten und Dispositionen des Patienten, die für die anaesthesiologische Betreuung im engeren Sine relevant sind. Wichtige Befunde bei der Anamneseerhebung und der körperlichen Untersuchung müssen so dokumentiert werden, dass der narkoseführende Anästhesist anhand des Prämedikationsprotokolls deutlich darauf hingewiesen wird (deutliche farbige Markierungen). Außerdem ziehen bestimmte Vorerkrankungen ja Änderungen im Ablaufsplan nach sich (z.B. Latexallergie, MH-Disposition): Für Patienten mit Schlaf-Apnoe-Syndrom ist in der Regel VOR dem Eingriff eine postoperative Überwachung auf einer Überwachungsstation (Monitoring) zu organisieren, die auch dem im OP tätigen Personal im Vorhinein bekanntgemacht (Vermerk auf dem OP-Plan) und angemeldet werden sollte.

Jeder Anästhesist sollte sich kurz vor der Narkoseeinleitung kurz die Zeit und die Ruhe nehmen, den Prämedikationsbogen noch einmal in angemessenem Umfang zu studieren, um etwaige Hinweise nicht zu übersehen, die das Narkoseregime relevant ändern (z.B. auch eine Rapid Sequence Induction bei einem aspirationsgefährdeten Patienten). Sind bestimmte Angaben unklar, sollte evtl. der Anamnesebgen nochmals angesehen bzw. der Patient befragt werden. Es wäre in jeder Hinsicht fatal, wenn die Patientensicherheit sowohl bei der präoperativen Evaluation als auch bei der Narkoseeinleitung dem Zeitdruck geopfert würde.
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