Ereignisbericht lesen

    



 Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) √ľbersehen, Atempausen im AWRRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur urologischen OP
Wichtige BegleitumständeOP-Ende au√üerhalb der Regeldienstzeit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vorerkrankungen lt. Pr√§medikationsprotokoll (Pr√§med. durch erfahrenen FA): Dialyse seit vielen Jahren, rez. Infekte, Z.n. Ileus, Herz-OP, reduz. Trinkmenge, Hypertonie. Dauermedikation, Allergien. EKG/Thorax wurde angefordert. Tranxilium 20 mg am OP-tag, nicht jedoch am Vortag der OP. Narkose (erfahrener FA): Induktion mit Barbiturat, Sufentanil, Atracurium. Sufentanil zum Schnitt, weitere Suefentanilgabe w√§hrend OP. Naloxon nach OP und Verlegung in den AWR. Dort O2-Gabe und Anschluss der PCA-Pumpe. Pat. klagte √ľber starke Schmerzen, erhielt bis 1 Stunde nach OP au√üerdem 2 Boli Dipidolor und 2,5 g Novalgin. Ca. 45 Minuten nach OP Ende verst√§ndigte die Schwester im AWR den diensthabenden An√§sthesisten, dass der Patient gelegentliche Atempausen habe. 5 Minuten sp√§ter kurze Visite durch den diensthabenden An√§sthesisten (auf dem Weg zu einem anderen Auftrag), Anordnung weiterer √úberwachung bis mind. 1 Stunde sp√§ter und Info an OA. Eine Anfrage nach einem Platz auf der Wachstation wurde mit Hinweis auf fehlende Kapazit√§ten abschl√§gig beantwortet. Schlafapnoe-Syndrom (SAS) wurde auch zu diesem Zeitpunkt nicht erkannt. Eine An√§sthesiepflegekraft √ľbernahm die √úberwachung im AWR w√§hrend des Bereitschaftsdienstes. Sie √ľberwachte den Patienten mehr als eine Stunde, auch dabei fielen wieder Atempausen auf. Schlie√ülich fragte sie den Patienten, ob er denn auch zu Hause Atempausen habe. Dies wurde bejaht, er habe ein SAS. Auf Nachfragen erkl√§rte er, er habe das auch bei dem Vorgespr√§ch angegeben. Schlie√ülich doch Verlegung auf die Wachstation nach R√ľcksprache mit dem Oberarzt.Schlagwörter
Anästhesie
präoperative Evaluation
Aufwachraum
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Beobachtung und Patientengespr√§ch der An√§sthesiepflegekraft f√ľhrten schlie√ülich zur Verlegung auf die Wachstation.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Der Patient hatte SAS schriftlich auf dem Fragebogen zur Narkosevorbereitung angegeben und wohl auch dem Narkosearzt berichtet
Eigener Ratschlag auf dem Pr√§medikationsprotokoll keinerlei Hinweis auf die Erkrankung. Da jedoch am Vorabend der OP jedoch kein Tranxilium verornet war, ist dem pr√§medizierenden An√§sthesisten das SAS m√∂glicherweise aufgefallen, er hat es jedoch vers√§umt, es entsprechend auf dem Protokoll zu formulieren und ggf. f√ľr einen √úberwachungsplatz zu sorgen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Zeitnot während Prämedikation in der Ambulanz lässt manchmal Hektik aufgkommen.
- Bei allen Patienten mit den Stigmata der OSAS im OP bei kleinsten Zweifeln nochmals kurze Anamnese.
- Nochmaliges Durchlesen des Anamnesebogens bei Zweifeln sicher richtig.
- Regelmässige Sensibilisierung der Mitarbeiter.

Der vorliegende Fall verdeutlicht die Bedeutung der Pr√§medikationsvisite und der Dokumentation der wesentlichen Krankheiten und Dispositionen des Patienten, die f√ľr die anaesthesiologische Betreuung im engeren Sine relevant sind. Wichtige Befunde bei der Anamneseerhebung und der k√∂rperlichen Untersuchung m√ľssen so dokumentiert werden, dass der narkosef√ľhrende An√§sthesist anhand des Pr√§medikationsprotokolls deutlich darauf hingewiesen wird (deutliche farbige Markierungen). Au√üerdem ziehen bestimmte Vorerkrankungen ja √Ąnderungen im Ablaufsplan nach sich (z.B. Latexallergie, MH-Disposition): F√ľr Patienten mit Schlaf-Apnoe-Syndrom ist in der Regel VOR dem Eingriff eine postoperative √úberwachung auf einer √úberwachungsstation (Monitoring) zu organisieren, die auch dem im OP t√§tigen Personal im Vorhinein bekanntgemacht (Vermerk auf dem OP-Plan) und angemeldet werden sollte.

Jeder An√§sthesist sollte sich kurz vor der Narkoseeinleitung kurz die Zeit und die Ruhe nehmen, den Pr√§medikationsbogen noch einmal in angemessenem Umfang zu studieren, um etwaige Hinweise nicht zu √ľbersehen, die das Narkoseregime relevant √§ndern (z.B. auch eine Rapid Sequence Induction bei einem aspirationsgef√§hrdeten Patienten). Sind bestimmte Angaben unklar, sollte evtl. der Anamnesebgen nochmals angesehen bzw. der Patient befragt werden. Es w√§re in jeder Hinsicht fatal, wenn die Patientensicherheit sowohl bei der pr√§operativen Evaluation als auch bei der Narkoseeinleitung dem Zeitdruck geopfert w√ľrde.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Kompetenz · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht