Ereignisbericht lesen

    



 Narkose ohne OP wegen unlesbarer Befund-CDRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandstabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es gelang nach Narkoseeinleitung den Operateuren nicht, CT-Bilder, die auf einer in einem externen Krankenhaus CD, zu √∂ffnen. Wiederholte frustrane Versuche. Entschluss zur Narkoseausleitung, da nicht absehbar, dass das Betrachten der Bilder in naher Zeit gelingt.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
präoperative Evaluation
Bildgebungen
Computer
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

problemloser Narkoseverlauf, Toleranz des Patienten am nächsten Tag
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

veraltete, langsame PC's, Inkompatibilität verschiedener Bilderstellungs- und -betrachtungsprogramme.
Eigener Ratschlag Bei von extern stammenden R√∂ntgen- bzw. CT-/MRT-Befunden am Vortag das Einlesen ins Netz √ľber die Radiologie veranlassen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Heutzutage werden immer mehr Patientenbefunde auf diesem Weg weitergegeben. Wichtig ist dabei die Vorabkl√§rung, dass die Lesbarkeit von Befund-CD¬īs zwischen Kliniken, die auf diese Weise Patientenbefunde weitergeben / austauschen, im Vorhinein grunds√§tzlich gew√§hrleistet ist. Dies gilt auch f√ľr interne Sicherheitspr√ľfungen (Virensuche beim Einlesen ins Kliniksnetz), die f√ľr die Medien entweder geeignet sind oder nicht. Im geschilderten Fall wurde "nur" der Patient eingeleitet und hinterher wieder ausgeleitet, so dass - abgesehen vom Narkoserisiko und dadurch dem formalen Vorliegen einer "K√∂rperverletzung" - kein Schaden entstanden ist, zumal der Eingriff dann kurze Zeit sp√§ter durchgef√ľhrt werden konnte. Andererseits ist dieses Problem dem Patienten sicher nicht zu vermitteln, ohne dass es peinlich f√ľr die Klinik wird.
Im Rahmen der Befundabkl√§rug und OP-Planung sollte fr√ľhzeitig genug durch Case Management oder in der OP-Besprechung √ľberpr√ľft werden, ob alle Befunde in geeigneter Weise vorliegen. Auch der Melder hat in seiner Take-home-Mesage angereggt, das dies fr√ľhzeitig erfolgen sollte, z.B. durch das Personal der radiologischen Abteilung. Im Rahmen einer interdisziplin√§ren Absprache sollte hier schnell ein alle Seiten zufriedenstellendes Vorgehen vereinbart werden.
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 Maßnahmen zum Fallbericht