| Ereignisbericht lesen |
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 Narkose ohne OP wegen unlesbarer Befund-CD | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | stabil | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es gelang nach Narkoseeinleitung den Operateuren nicht, CT-Bilder, die auf einer in einem externen Krankenhaus CD, zu öffnen. Wiederholte frustrane Versuche. Entschluss zur Narkoseausleitung, da nicht absehbar, dass das Betrachten der Bilder in naher Zeit gelingt. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie OP präoperative Evaluation Bildgebungen Computer |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
problemloser Narkoseverlauf, Toleranz des Patienten am nächsten Tag | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
veraltete, langsame PC's, Inkompatibilität verschiedener Bilderstellungs- und -betrachtungsprogramme. | |||
| Eigener Ratschlag | Bei von extern stammenden Röntgen- bzw. CT-/MRT-Befunden am Vortag das Einlesen ins Netz über die Radiologie veranlassen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Heutzutage werden immer mehr Patientenbefunde auf diesem Weg weitergegeben. Wichtig ist dabei die Vorabklärung, dass die Lesbarkeit von Befund-CD´s zwischen Kliniken, die auf diese Weise Patientenbefunde weitergeben / austauschen, im Vorhinein grundsätzlich gewährleistet ist. Dies gilt auch für interne Sicherheitsprüfungen (Virensuche beim Einlesen ins Kliniksnetz), die für die Medien entweder geeignet sind oder nicht. Im geschilderten Fall wurde "nur" der Patient eingeleitet und hinterher wieder ausgeleitet, so dass - abgesehen vom Narkoserisiko und dadurch dem formalen Vorliegen einer "Körperverletzung" - kein Schaden entstanden ist, zumal der Eingriff dann kurze Zeit später durchgeführt werden konnte. Andererseits ist dieses Problem dem Patienten sicher nicht zu vermitteln, ohne dass es peinlich für die Klinik wird. Im Rahmen der Befundabklärug und OP-Planung sollte frühzeitig genug durch Case Management oder in der OP-Besprechung überprüft werden, ob alle Befunde in geeigneter Weise vorliegen. Auch der Melder hat in seiner Take-home-Mesage angereggt, das dies frühzeitig erfolgen sollte, z.B. durch das Personal der radiologischen Abteilung. Im Rahmen einer interdisziplinären Absprache sollte hier schnell ein alle Seiten zufriedenstellendes Vorgehen vereinbart werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Administrative Faktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |