Ereignisbericht lesen |
Pflegepersonalmangel | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pflegebedürftiger Patient konnte aufgrund Personalmangel nicht zeitnah und adäquat versorgt werden. Durch jeweils langen Stuhlkontakt Bedrohung der Wundheilung bei einem über längerer Zeit behandelten und aufwändig plastisch rekonstruiertem Dekubitus. | Schlagwörter | ||
Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Wundinfektion Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Durch zusätzlich fehlende Pflegeperson (Krankheitsausfall) bei bereits reduziertem Pflegepersonal pro Schicht war die personell aufwändige Versorgung (2-3 Personen notwendig) nicht möglich. | |||
Eigener Ratschlag | Reduktion des Pflegepersonals wirkt sich direkt auf die medizinische Qualität d. Patientenversorgung aus! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient hatte einen aufwändig plastisch rekonstruierten Dekubitus. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Aufgrund von Pflegepersonalmangel konnte seine Wunde nicht zuverlässig trocken und sauber gehalten werden. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Zur Pflege des Patienten und seiner Wunde wären 2-3 Personen aus dem Pflegebereich notwendig gewesen. Dies war wegen reduzierter Schichtbesetzung und zusätzlichem Krankheitsausfall unmöglich. |
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beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Um das OP-Ergebnis zu sichern, ist eine gute Wundversorgung und -pflege unverzichtbar. | |
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Aufgrund von fehlendem Personal musste der Patient länger in seiner unhygienischen Windel aushalten als ihm guttat. | |
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Gut Wundpflege und Patientenversorgung erfordert ausgebildetes Personal und genügend Zeit. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |