Ereignisbericht lesen

    



 Hinweis auf Nichtfunktion einer T√ľrverriegelungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkein Patient betroffen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Sicherheitsrelevant f√ľr Betreten des OP-Traktes am Tage und w√§hrend der Nacht/Wochenenden durch nichtautorisierte Personen oder Besucher des Krankenhauses. Die defekte T√ľr zum OP-Eingang, die durch Zugangszahlencode gesichert ist und nur f√ľr autorisiertes Personal zug√§nglich sein soll, wurde/wird w√§hrend des Ausfalls der Schlo√üeinrichtung laut und deutlich mit einem gro√üen gelben OUT-OF-Order Schild/ AUSSER BETRIEB versehen. Damit ist dann sichergestellt, da√ü auch betriebsfremde Personen ohne Probleme schnell erkennen k√∂nnen, da√ü man ungesichert und unkontrolliert den OP betreten oder ausr√§umen kann, sowie die Umkleidekabinen (Personal-Sachen und einfach aufzubrechende Schlie√üf√§cher - Handtaschen!)Schlagwörter
Anästhesie
OP
Informationsfluss
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag nur Information des Personals, keine Kennzeichnung defekter T√ľren/ Schlie√üanlagen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Entwenden oder Besch√§digen von wichtigen klinischen Materialien, Ger√§ten und Medikamenten, kann bei Notf√§llen eben auch direkt Patientensicherheits-relevant sein. Die Zutrittskontrolle scheint insgesamt ein Problem in Krankenh√§usern zu sein. Einen Kompromi√ü von Abschlie√übarkeit einerseits und schnellem Zugang f√ľr autorisiertes Personal vor allem im Notfall zu finden, mag im Einzelfall manchmal schwierig sicherzustellen sein. Allzuschnelles Verschlie√üen von Wegen und Zug√§ngen kann aber unter Umst√§nden auch zu einem sicherheitsrelevanten Problem werden, wenn dann im Notfall unter Zeitdruck Schl√ľssel gesucht werden m√ľssen oder kritische Patienten vor verschlossenen T√ľren stehen. Magnetkarten, die als B√§nder in der Tasche oder umgeh√§ngt getragen werden k√∂nnen, k√∂nnten eventuell einen immer sicheren Zugang auch in prinzipiell abgesicherte Bereiche erlauben. Die Problematik war in der meldenden Institution ein vor√ľbergehender Zustand, der inzwischen wieder behoben wurde. Magnetkarten k√∂nnen sicherlich als sinnvolle Alternative und f√ľr die Zukunft als w√ľnschenswert angesehen werden.
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 Maßnahmen zum Fallbericht