Ereignisbericht lesen

    



 Hinweis auf Nichtfunktion einer TürverriegelungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkein Patient betroffen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Sicherheitsrelevant für Betreten des OP-Traktes am Tage und während der Nacht/Wochenenden durch nichtautorisierte Personen oder Besucher des Krankenhauses. Die defekte Tür zum OP-Eingang, die durch Zugangszahlencode gesichert ist und nur für autorisiertes Personal zugänglich sein soll, wurde/wird während des Ausfalls der Schloßeinrichtung laut und deutlich mit einem großen gelben OUT-OF-Order Schild/ AUSSER BETRIEB versehen. Damit ist dann sichergestellt, daß auch betriebsfremde Personen ohne Probleme schnell erkennen können, daß man ungesichert und unkontrolliert den OP betreten oder ausräumen kann, sowie die Umkleidekabinen (Personal-Sachen und einfach aufzubrechende Schließfächer - Handtaschen!)Schlagwörter
Anästhesie
OP
Informationsfluss
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag nur Information des Personals, keine Kennzeichnung defekter Türen/ Schließanlagen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Entwenden oder Beschädigen von wichtigen klinischen Materialien, Geräten und Medikamenten, kann bei Notfällen eben auch direkt Patientensicherheits-relevant sein. Die Zutrittskontrolle scheint insgesamt ein Problem in Krankenhäusern zu sein. Einen Kompromiß von Abschließbarkeit einerseits und schnellem Zugang für autorisiertes Personal vor allem im Notfall zu finden, mag im Einzelfall manchmal schwierig sicherzustellen sein. Allzuschnelles Verschließen von Wegen und Zugängen kann aber unter Umständen auch zu einem sicherheitsrelevanten Problem werden, wenn dann im Notfall unter Zeitdruck Schlüssel gesucht werden müssen oder kritische Patienten vor verschlossenen Türen stehen. Magnetkarten, die als Bänder in der Tasche oder umgehängt getragen werden können, könnten eventuell einen immer sicheren Zugang auch in prinzipiell abgesicherte Bereiche erlauben. Die Problematik war in der meldenden Institution ein vorübergehender Zustand, der inzwischen wieder behoben wurde. Magnetkarten können sicherlich als sinnvolle Alternative und für die Zukunft als wünschenswert angesehen werden.
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