Ereignisbericht lesen

    



 Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit starken Akutschmerzen.
Wichtige BegleitumständeDie oralen Opiate werden in einer etwas un├╝bersichtlichen Schachtel im Opiatfach gelagert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach der initialen i.v.-Therapie durch den Arzt vor Ort, wird die angeordnete orale Schmerztherapie dem Arzt mit ins Zimmer gegeben. Dabei wird versehentlich die doppelte Dosis als Tablette ausgegeben. Der Patient toleriert die Dosis im weiteren Verlauf problemlos, wird allerdings in der Folge noch besucht, um ├╝ber die Atemfrequenz und Vigilanz eine ├ťberdosierungsreaktion fr├╝hzeitig zu erkennen. Schlagwörter
Schmerztherapie
Akutschmerztherapie
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
├ťber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Organisationale Strukturen
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Konsequente ├ťberpr├╝fung der Dosierung - auch im Stress. ├ťbersichtlichere Bereitstellung der verschiedenen Medikamente.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamente in Blisterpackungen, oder Teile davon sind oft ein Problem. Oft Dosierung nicht oder nicht klar ersichtlich.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.