pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / keine Angabe	Häufigkeit	jeden Monat	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient mit starken Akutschmerzen.
Wichtige Begleitumstände	Die oralen Opiate werden in einer etwas unÃ¼bersichtlichen Schachtel im Opiatfach gelagert.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Nach der initialen i.v.-Therapie durch den Arzt vor Ort, wird die angeordnete orale Schmerztherapie dem Arzt mit ins Zimmer gegeben. Dabei wird versehentlich die doppelte Dosis als Tablette ausgegeben. Der Patient toleriert die Dosis im weiteren Verlauf problemlos, wird allerdings in der Folge noch besucht, um Ã¼ber die Atemfrequenz und Vigilanz eine Ãœberdosierungsreaktion frÃ¼hzeitig zu erkennen.			Schlagwörter
				Schmerztherapie Akutschmerztherapie Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Organisationale Strukturen Lagerung med. Equipment Medikamente
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Konsequente ÃœberprÃ¼fung der Dosierung - auch im Stress. Ãœbersichtlichere Bereitstellung der verschiedenen Medikamente.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamente in Blisterpackungen, oder Teile davon sind oft ein Problem. Oft Dosierung nicht oder nicht klar ersichtlich.

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Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No.	Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.