Ereignisbericht lesen

    



 Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in SaalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit kardialer Vorerkrankung zu einem unfallchirurgischen Eingriff
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach problemloser Einleitung Fahrt mit dem Patienten in den Saal, dort Anschlie√üen des Monitorings. √úber Minuten aber blieb der Monitor schwarz und baute keine Verbindung zum Modul (EKG, RR, SpO2) auf. Modul wurde daraufhin mehrfach ein- und ausgesteckt, der Monitor mehrfach ein- und ausgeschaltet. Irgendwann war die Funktion des Monitorings wieder da, Fehlerursache blieb aber unklar. W√§hrend des Monitorausfalls wurde der Patient mit Pulskontrolle und CO2 √ľberwacht.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
intraoperativ
Alarmierung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kontinuierliche klinische Kontrolle des Patienten (Pulskontrolle)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unerfahrene Anästhesiepflegekraft, die sich mit dem Monitoring nicht gut auskannte Hilfe durch andere Anästhesiepflegekraft kam erst verzögert Mangelndes Verständnis der Chirurgen, die ihre Maßnahmen (Abdecken etc.) einfach fortsetzten
Eigener Ratschlag unklar - weil die Ursache f√ľr den Ausfall des Monitorings unklar blieb, wei√ü ich nicht, wie er h√§tte vermieden werden k√∂nnen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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