Ereignisbericht lesen

    



 Mangelnde R√ľckmeldung von gesundheitlichen Beeintr√§chtigungen eines PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Pr√§medikationsvisite und Anordnungen hinsichtlich OP-Vorbereitung wurde nach Beginn der Bereitschaftsdienst-Zeiten im Haus ein Patient von Station in die OP-Schleuse gebracht. Dem diensthabenden An√§sthesisten fiel sofort auf, da√ü der Patient v√∂llig verschwitzt und warm-schwei√üig war. Bei der begleitenden Pflegekraft wurde nachgefragt, ob der Patient Fieber habe, darauf die Antwort: Heute morgen nicht, er habe erst am Vormittag/ Mittag Sch√ľttelfrost gehabt und ihm sei bisher kalt gewesen. Es sei keine Temperatur gemessen worden. Die OP-Einleitung des anberaumten, geplanten Eingriffs, verz√∂gerte sich, da der An√§sthesist daraufhin eine gr√ľndliche Untersuchung, Auskultation, erneute Blutentnahme, Temperaturmessung vornahm, um einen Fiebergrund zu eruieren. Der wartende Chirurg war unzufrieden. In Absprache mit dem Operateur wurde die Indikation zur OP - insbesondere bei septischer Konstellation gestellt - und operiert. Keine Information √ľber neu aufgetretenes Fieber/Sepsisverdacht/reduz. AZ (dann w√§re der Patient auf der IMC bereits lange vor Op-Beginn untersucht und versorgt worden ( Fl√ľssigkeit/ Antibiose, Antipyretika), deshalb auch Fl√ľssigkeitsmangel bei sp√§tem OP-Beginn, Probleme bei Kreislaufinstabilit√§t nach Narkoseeinleitung. Versp√§teter Beginn einer antibiotischen Therapie bei V.a. Sepsis, Verz√∂gerung des OP-Ablaufs.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Infektionen und Hygiene
Alarmierung
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

rechtzeitiges Erkennen der Temperaturerhöhung noch vor Narkoseeinleitung, Einleitung von Übersichts-Diagnostik und Antibiose.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Ermunterung an Personal, ALLE Beobachtungen oder Vorkommnisse, Verschlechterungen, Vigilanzminderungen etc etc an Arzt sofort weiterzugeben.Von Stationsarztseite: Ansprechbarkeit auch innerhalb von Routinebetrieb signalisieren. Fortbildung und Engagement fördern, Fehlerbesprechung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes:
- Transport eines Patienten in den OP mindestens von einer Pflegekraft
- Arzt im pr√§station√§ren Zentrum ist Ansprechpartner f√ľr die Stationen bei perioperativen Problemen oder Zustands√§nderungen von Patienten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · Kompetenz · Setze Priorit√§ten dynamisch · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht