Ereignisbericht lesen

    



 Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandASA III, große Operation
Wichtige BegleitumständeDer Operateur hatte einen Tag vor dem Eingriff EK`s vorbereiten lassen, da mit einem Blutverlust zu rechnen war.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bereits beim präoperativen Check der Konservenbereitstellungsliste der Blutbank fällt auf, dass für den Patienten keine EK vorbereitet sind (dies sollte bei diesem grossen Eingriff standardgemäß erfüllt sein). Bei Eintreffen des Anästhesie-Teams im OP wird der Patient in den OP-Trakt eingeschleust. Der Anästhesist erkundigt sich auch telefonisch in der Blutbank, ob EK vorbereitet wurden. Der Operateur versichert, diese am Vortag angefordert zu haben. Dabei fällt auf, dass nur die Blutgruppe bestimmt wurde. Da keine irregulären AK nachgewiesen wurden, werden EK nachgefordert und der Patient narkotisiert. Schlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
Transfusionsmedizin
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Patientenverletzung / Gefährdung
Blutprodukte
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Überprüfung der Bereitstellung der EK VOR Narkoseeinleitung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Versäumnis EK bereitzustellen. Obwohl diese vom Operateur präoperativ angefordert wurden und auch nach Standard hätten bereitgestellt werden müssen
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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