Ereignisbericht lesen

    



 Deaktivierter S├Ąttigungsalarm auf IntensivstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Abdominaleingriff, PDK-Wirkung (Naropin 0.2 % mit 0.5 ┬Ág Sufenanil / ml) schien zun├Ąchst unzureichend, zus├Ątzliche i.v.-Opiatgabe, Patient zun├Ąchst gut ansprechbar und unauff├Ąllig
Wichtige BegleitumständeAkustische Pulsoxymeteralarmierung ist ausgeschaltet, Situation fiel einige Zeit nach Schichtwechsel der Pflegekr├Ąfte auf
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Arzt kommt in die Patientenbox und findet einen sehr m├╝den Patienten mit einer SpO2 von deutlich unter 90 % vor. Zyanose ist aktuell nicht erkennbar. Nach Best├Ątigung der SpO2 durch BGA und Durchsicht der bisherigen Medikation wird der Patient mit Naloxon antogonisiert. Die Pulsoxy-Alarmierung wird wieder aktiviert.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
├ťber- Unterdosierung
Atemdepression
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Alarmierung
Zust├Ąndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Zumindest bei Schicht├╝bernahme die eingestellten Alarmgrenzen bzw. Alarmkonfigurationen ├╝berpr├╝fen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Alarmgrenzen auf Intensivstation sind wichtig zur Patienten├╝berwachung. Leider sind die Kabel, die zur ├ťberwachung dienen immer noch auf sedierte Patienten ausgelegt, d.h. wenn sich die Patienten viel bewegen gibt es viel Artefakte - viele "unn├Âtige" Alarme. Dies nervt und erh├Âht auch den sowieso schon hohen Ger├Ąuschpegel. Trotzdem sind sie unverzichtbar. In der Regel betreuen wir mehrere Patienten gleichzeitig und haben auch noch andedre Arbeiten auf Station zu verrichten. Dies "lenkt" uns von der Patienten├╝berwachung ab. Ohne diese wichtige "├ťbeerwachungsinstanz" w├╝rden wir viele Zwischenf├Ąlle erst viel sp├Ąter und manchmal auch zu sp├Ąt f├╝r den Patienten bemerken.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument