Ereignisbericht lesen

    



 Deaktivierter Sättigungsalarm auf IntensivstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Abdominaleingriff, PDK-Wirkung (Naropin 0.2 % mit 0.5 µg Sufenanil / ml) schien zunächst unzureichend, zusätzliche i.v.-Opiatgabe, Patient zunächst gut ansprechbar und unauffällig
Wichtige BegleitumständeAkustische Pulsoxymeteralarmierung ist ausgeschaltet, Situation fiel einige Zeit nach Schichtwechsel der Pflegekräfte auf
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Arzt kommt in die Patientenbox und findet einen sehr müden Patienten mit einer SpO2 von deutlich unter 90 % vor. Zyanose ist aktuell nicht erkennbar. Nach Bestätigung der SpO2 durch BGA und Durchsicht der bisherigen Medikation wird der Patient mit Naloxon antogonisiert. Die Pulsoxy-Alarmierung wird wieder aktiviert.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Atemdepression
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Alarmierung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Zumindest bei Schichtübernahme die eingestellten Alarmgrenzen bzw. Alarmkonfigurationen überprüfen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Alarmgrenzen auf Intensivstation sind wichtig zur Patientenüberwachung. Leider sind die Kabel, die zur Überwachung dienen immer noch auf sedierte Patienten ausgelegt, d.h. wenn sich die Patienten viel bewegen gibt es viel Artefakte - viele "unnötige" Alarme. Dies nervt und erhöht auch den sowieso schon hohen Geräuschpegel. Trotzdem sind sie unverzichtbar. In der Regel betreuen wir mehrere Patienten gleichzeitig und haben auch noch andedre Arbeiten auf Station zu verrichten. Dies "lenkt" uns von der Patientenüberwachung ab. Ohne diese wichtige "Übeerwachungsinstanz" würden wir viele Zwischenfälle erst viel später und manchmal auch zu spät für den Patienten bemerken.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument