Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter AntikoagulationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit liegender lumbaler Drainage.Patient bekam 2x täglich therapeutische Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin . Nach Leitlinien Zeit zwischen letzter Gabe und Katheterentfernung mindestens 24 h. Der Katheter wurde versehentlich bereits vor dieser Zeit entfernt. Es kam zu keiner Schädigung des PatientenSchlagwörter
Intensivmedizin
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Intensivstation
Wund- und sonstige Drainagen
Patientenverletzung / Gefährdung
Herz / Gefäße / Kreislauf
Informationsfluss
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient auf Intensivstation. Wach, kontaktfähig, keine relevanten Paresen, deswegen im Weiteren neurologisch beurteilbar
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Notwendigkeit interdisziplinärer genauer Absprachen und zeitliches Management zwischen letzter Gabe niedermolekularem Heparins und Entfernung Lumbalkatheter wurden im Voraus mehrmals angesprochen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient sollte eine Drainage entfernt bekommen.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Trotz bestehender Leitlinie wurde die Drainage vor Ablauf der Wartezeit gezogen.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Mehrmals wurde das zeitliche Management zwischen der letzten Gabe des Antithrombotikums und der Entfernung des Katheters angesprochen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Mit einer Dokumentation, ab wann der Katheter entfernt werden kann, könnten alle Mitarbeiter nachlesen, wann die Zeitspanne abgelaufen ist.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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