Ereignisbericht lesen |
Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit liegender lumbaler Drainage.Patient bekam 2x täglich therapeutische Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin . Nach Leitlinien Zeit zwischen letzter Gabe und Katheterentfernung mindestens 24 h. Der Katheter wurde versehentlich bereits vor dieser Zeit entfernt. Es kam zu keiner Schädigung des Patienten | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Innere Medizin und Allgemeinmedizin Intensivstation Wund- und sonstige Drainagen Patientenverletzung / Gefährdung Herz / Gefäße / Kreislauf Informationsfluss Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient auf Intensivstation. Wach, kontaktfähig, keine relevanten Paresen, deswegen im Weiteren neurologisch beurteilbar | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Notwendigkeit interdisziplinärer genauer Absprachen und zeitliches Management zwischen letzter Gabe niedermolekularem Heparins und Entfernung Lumbalkatheter wurden im Voraus mehrmals angesprochen. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient sollte eine Drainage entfernt bekommen. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Trotz bestehender Leitlinie wurde die Drainage vor Ablauf der Wartezeit gezogen. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Mehrmals wurde das zeitliche Management zwischen der letzten Gabe des Antithrombotikums und der Entfernung des Katheters angesprochen. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Mit einer Dokumentation, ab wann der Katheter entfernt werden kann, könnten alle Mitarbeiter nachlesen, wann die Zeitspanne abgelaufen ist. | |
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