Ereignisbericht lesen

    



  O2-Mangel im System der O2-Air-Zentralversorgung - fehlende routinem√§√üige Abkoppelung des Narkoseger√§tes vom O2-SystemRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKleinkind
Wichtige BegleitumständeZum Zeitpunkt des Auftretens der Situation wurden die Narkoseger√§te √ľber Nacht nicht routinem√§√üig von der O2- bzw. Air-Zentralversorgung abgekoppelt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend der ersten OP des Tages an einem Kleinkind zeigte sich nach anf√§nglich komplikationslosem Verlauf ein (zun√§chst beabsichtigtes [Ziel-FiO2 0.3]) Abfallen der Fi02 Konzentration. Nachdem die Patienten-SpO2 jedoch dadurch dann (bei einer FiO2 von unter 0.3) abf√§llt, wird versucht, die FiO2 wieder zu erh√∂hen. Dies gelingt trotz aller Ma√ünahmen (O2-Flow erh√∂ht, O2-Flush, O2-Ambu-Beutel √ľber Zentralversorgung) zun√§chst nicht, so dass der Patient mit Hilfe eines Ambu-Beutels mit einer Flaschen-02-Quelle versorgt werden musste. Damit l√§sst sich eine ad√§quate Oxygenierung sofort herstellen.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Wandanschl√ľsse (O2, ...)
O2-Anschl√ľsse und -Flaschen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Stellungnahme der Firma: Das Fehlerlogbuch wurde hinsichtlich m√∂glicher Ger√§tefehler und des Alarmverhaltens zum Zeitpunkt des Vorfalls untersucht und dabei mit den Angaben der Anwender zum Ereignisverlauf verglichen. Die von den Anwendern gemachten zeitlichen und inhaltlichen Angaben decken sich in pr√§ziser Weise mit den im Ger√§telogbuch enthaltenen Daten. Nach dem Einschalten des Beatmungsger√§ts, einem fehlerfrei bestandenem Selbsttest und zun√§chst st√∂rungsfreiem OP-Beginn zeigte sich eine Ver√§nderung der gemessenen Fi02-Konzentration beginnend mit ca. 70%, abfallend √ľber ca. 9 Minuten bis auf 20% und einem anschlie√üenden Anstieg √ľber ca. 5 Minuten auf 84%. Mit Erreichen der unteren Alarmschwelle f√ľr Fi02 erfolgte die beschriebene Alarmierung. Das Logbuch enth√§lt jedoch keinerlei Eintr√§ge, die auf eine technische Fehlfunktion oder St√∂rung des Ger√§tes hindeuten. Aus √§hnlichen uns bekannten R√ľckmeldungen kann vermutet werden, dass unter bestimmten Bedingungen √ľber andere Ger√§te, die an die zentrale Gasversorgung angeschlossen sind, ein R√ľckstr√∂men von z.B. Air in das 02-Netz nicht auszuschlie√üen ist. Dies kann zu einer Art "Gasblase" im ZV-Rohrleitungsystem f√ľhren, welche dann √ľber die sp√§tere Gasentnahme an anderen Stellen wie z.B. am Beatmungsger√§t zum beschriebenen Abfall der Sauerstoffkonzentration gef√ľhrt haben kann. Grunds√§tzlich ist eine Kontamination der 02-Zentralversorgung mit AIR (gilt auch f√ľr alle √ľbrigen Kombinationen) aus dem Beatmungsger√§t aufgrund seines technischen Aufbaues und den damit verbundenen physikalischen Gegebenheiten nicht m√∂glich. Wesentlich sind hier die vollst√§ndig getrennte Gasf√ľhrung f√ľr 02 und AIR zu nennen und eine Flowregelung, die nicht auf ZV-Druckniveau erfolgt, sondern bei ca. 2,3 bar. Das bedeutet, dass - selbst im Falle von Defekten mehrerer Komponenten (Druckminderer im AIR-Zweig, AIR-Flowsteller maximal ge√∂ffnet, Druckminderer 02-Zweig, Flowsteller 02 maximal ge√∂ffnet, R√ľckschlagventil 02 defekt) - der gr√∂√üte Teil des Gases √ľber das Vaporstecksystem in das Atemsystem gelangen und dort (Ger√§t in Standby oder ausgeschaltet) √ľber das APL-Ventil abstr√∂men w√ľrde. Ein Anteil des Air-Gases k√∂nnte mit max. 200 mbar relativem Druck auf der Hinterdruckseite des 02-Druckminderers anliegen. Dort liegen jedoch ca. 5 bar aus der Sauerstoff-ZV an, so dass sich eine physikalische Barriere ergibt. Die genannte notwendige √Ėffnung beider Flowsteller wird ger√§teseitig √ľberwacht. Entsprechende Fehlereintr√§ge sind im Logbuch nicht vorhanden. Das Beatmungsger√§t kann als Verursacher f√ľr eine Kontamination der 02-Zentralversorung mit AIR ausgeschlossen werden. Es ist daher zu vermuten, dass die Verunreinigung an anderer Stelle im OP- Trakt erfolgte. Erfahrungsgem√§√ü l√§√üt sich jedoch ein Verursacher nicht mehr ermitteln. Untersuchungen an anderen Ger√§te-Typen, die aufgrund ihres pneumatischen Aufbaues potentiell in Frage kommen k√∂nnten, lieferten keine reproduzierbaren, verl√§sslichen Komponentenfehler. Im Umkehrschluss l√§sst sich, sofern weitere Randbedingungen erf√ľllt sind, das eher sporadische Auftreten des Ph√§nomens nicht v√∂llig ausschlie√üen. Die Sauerstoffkonzentration im Patientensystem wird durch das Beatmungsger√§t √ľberwacht. Mit dem Erreichen der unteren Alarmgrenze, sofern diese ad√§quat eingestellt wurde, wird rechtzeitig optisch und akustisch alarmiert. Durch die Alarmierung des Beatmungsger√§ts wurde der Anwender auf den Mangel an 02 hingewiesen, so dass mit der Erh√∂hung des 02-Frischgasflu√ües bzw. dem Wechsel an eine andere Versorgung des Patienten (Ambu-Beutel) in geeigneter Weise reagiert werden konnte. Abgeleitete Ma√ünahmen: Es ist zu √ľberlegen, ob in Ihrem Klinikum die Vordr√ľcke im ZV-Netz f√ľr Luft und Sauerstoff so ver√§ndert werden sollten, dass der Sauerstoffdruck geringf√ľgig √ľber dem der Luft liegt. Ein √úberstr√∂men von Luft in den Sauerstoffzweig der ZV kann damit zuk√ľnftig aufgrund der physikalischen Gesetzm√§√üigkeiten ausgeschlossen werden. Ferner erlauben wir uns den Hinweis, dass gem√§√ü Angaben in der Gebrauchsanweisung die ZV¬¨Stecker der An√§sthesieger√§te bei - besonders l√§ngeren - Betriebspausen in die Parkstellung gebracht werden sollten. Eine Bereitstellung von Sauerstoffflaschen bietet erg√§nzend die M√∂glichkeit, bei Bedarf hierauf zur√ľckgreifen zu k√∂nnen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat