Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenüberdosierung: TobramycinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeVon Apotheke anstelle von 20mg-Tobramycin-Ampullen 80mg-Ampullen geliefert. Da die Packung und Ampullen bis auf die Mengenangabe (relativ klein geschrieben) identisch sind, aber unterschiedliche Wirkstoffkonzentrationen (Faktor 4) enthalten , fiel beim Aufziehen die falsche Ampullengröße nicht auf, da auf Station nur eine Ampullengröße genutzt wird.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Fälschlich vierfache Dosis Tobramycin verabreicht. Bisher keine Nebenwirkungen nachweisbar. Hörtest folgt nochSchlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Über- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Apotheke stellt im gesamten Klinikum die kleinen Ampullen auf Gernebcin um, so dass in Zukunft diese Verwechslung ausgeschlossen sein sollte. Hinweis an Hersteller wegen Packungsdesign erfolgt von Apotheke.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
A.G. 18.10.
Medikamentenverwechslungen aufgrund von fast identischen Ampullen und Verpackungen werden häufig gemeldet.
Ein weiterer Risikofaktor der zu Verwechslungen beiträgt, ist die Tatsache, dass immer wieder andere, als die gewohnten
Konzentrationen im Apothekenschrank auftauchen, ohne dass die Anwender darüber informiert werden.
Dies zu kommunizieren ist von immenser Wichtigkeit.
Hat die Apotheke beim Hersteller etwas erreichen können? Sind Sie damit zufrieden?
Herzliche Grüsse vom PaSIS-Team
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht