Ereignisbericht lesen |
Medikamentenüberdosierung: Tobramycin | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Von Apotheke anstelle von 20mg-Tobramycin-Ampullen 80mg-Ampullen geliefert. Da die Packung und Ampullen bis auf die Mengenangabe (relativ klein geschrieben) identisch sind, aber unterschiedliche Wirkstoffkonzentrationen (Faktor 4) enthalten , fiel beim Aufziehen die falsche Ampullengröße nicht auf, da auf Station nur eine Ampullengröße genutzt wird. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Fälschlich vierfache Dosis Tobramycin verabreicht. Bisher keine Nebenwirkungen nachweisbar. Hörtest folgt noch | Schlagwörter | ||
Neonatologie Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Apotheke stellt im gesamten Klinikum die kleinen Ampullen auf Gernebcin um, so dass in Zukunft diese Verwechslung ausgeschlossen sein sollte. Hinweis an Hersteller wegen Packungsdesign erfolgt von Apotheke. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
A.G. 18.10. Medikamentenverwechslungen aufgrund von fast identischen Ampullen und Verpackungen werden häufig gemeldet. Ein weiterer Risikofaktor der zu Verwechslungen beiträgt, ist die Tatsache, dass immer wieder andere, als die gewohnten Konzentrationen im Apothekenschrank auftauchen, ohne dass die Anwender darüber informiert werden. Dies zu kommunizieren ist von immenser Wichtigkeit. Hat die Apotheke beim Hersteller etwas erreichen können? Sind Sie damit zufrieden? Herzliche Grüsse vom PaSIS-Team | ||
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Maßnahmen zum Fallbericht |