Ereignisbericht lesen |
Ausfall Schließanlage Säuglingsstation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Unruhiger Säugling in der Entlassvorbereitung. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Eltern versorgen ihr Kind im Familienzimmer der Station. Dieses kann nur mit Magnetkarten oder elektronisch über die Schließanlage geöffnet werden. Die Eltern melden sich kurz bei der Station ab und lassen ihr Kind allein, um einen Covid-Test durchzuführen. Die Schließanlage ist ausgefallen und als das Kind am Monitor unruhig wird, gelangt die betreuende Pflegekraft nicht ins Zimmer. Ein Schlüssel zum mechanischen Öffnen der Tür kann auf Station nicht gefunden werden. Die Pflege besorgt sich den Generalschlüssel an der Pforte. Dies dauert einige Minuten. | Schlagwörter | ||
Neonatologie Wachstation Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung Informationsfluss Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es war nicht gut kommuniziert, dass alle Schlüssel der Oberärzte die Türen der Familienzimmer öffnen können und dass auch ein Schlüssel im Tresor der Station hinterlegt war. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Es wurde eine Rundmail verschickt, in der darauf hingewiesen wurde, wo der Notfallschlüssel hinterlegt ist. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |