Ereignisbericht lesen |
Unübersichtliche Kurvenführung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kurven werden von Nachmittag bis zum nächsten Tag Nachmittag geschrieben-- 2 halbe Tage auf einem Kurvenblatt: Medikamentengabe unübersichtlich- mal doppelte, mal keine Gabe; Antibiotikatherapiedauer schlecht nachzuvollziehen, dadurch zu lange Gabe möglich. | Schlagwörter | ||
Intensivstation Dokumentation Ãœbertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Organisationale Strukturen Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Kurven umstellen von 0 bis 24 Uhr | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Wir haben unsere Intensivkurven (auf unsere Bedürfnisse zugeschnitten) wieder auf -0Uhr-24Uhr umgestellt. Die peripheren Stationen benutzen das Optiplansystem. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |