Ereignisbericht lesen

    



 Infusionsleitung nicht entlĂĽftetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

- Infusion bei Patienten angeschlossen, zum GlĂĽck funktionierte der periphere Zugang nicht (war verstopft) - Beim SpĂĽlen des Zugangs gemerkt, dass ich Infusionsbesteck nicht luftleer gemacht habe, mir ist aufgefallen, dass kein Spiegel im System war .Schlagwörter
Krankenhaus
Periphervenös
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Stets Kontrolle bei Vorbereitung und bei Infusionsgabe vor dem Patienten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei diesem Zwischenfall zeigt sich ganz deutlich, dass man sich selber auch oder gerade bei Routineaufgaben immer wieder kontrollieren muß. Tätigkeiten, welche man jeden Tag oft ausführt werden oftmals „nebenbei“ erledigt, und die Aufmerksamkeit ist woanders, z.B. was muß ich als nächstes erledigen, Patient A muß für einen Transport vorbereitet werden…
Das Vorbereiten einer Infusion sollte trotz aller Routine als eine hochverantwortliche Tätigkeit angesehen werden, die mit der gleichen Sorgfalt ausgeführt werden sollte wie das Vorbereiten und Verabreichen von Medikamenten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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Sicherheitskultur · Person / Individuum · Psychologische Faktoren · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.