Ereignisbericht lesen |
Infusionsleitung nicht entlüftet | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | - Infusion bei Patienten angeschlossen, zum Glück funktionierte der periphere Zugang nicht (war verstopft) - Beim Spülen des Zugangs gemerkt, dass ich Infusionsbesteck nicht luftleer gemacht habe, mir ist aufgefallen, dass kein Spiegel im System war . | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Periphervenös |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Stets Kontrolle bei Vorbereitung und bei Infusionsgabe vor dem Patienten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Bei diesem Zwischenfall zeigt sich ganz deutlich, dass man sich selber auch oder gerade bei Routineaufgaben immer wieder kontrollieren muß. Tätigkeiten, welche man jeden Tag oft ausführt werden oftmals „nebenbei“ erledigt, und die Aufmerksamkeit ist woanders, z.B. was muß ich als nächstes erledigen, Patient A muß für einen Transport vorbereitet werden… Das Vorbereiten einer Infusion sollte trotz aller Routine als eine hochverantwortliche Tätigkeit angesehen werden, die mit der gleichen Sorgfalt ausgeführt werden sollte wie das Vorbereiten und Verabreichen von Medikamenten. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Psychologische Faktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |