Ereignisbericht lesen

    



 Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabilRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandKreislaufstabil und unauffällig bis zum Eintreffen des Ereignisses
Wichtige BegleitumständeBettenmangel und Personalmangel im √úberwachungsraum. Oberarzt schnell vor Ort
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt im stabilen Zustand von einer Herzkatheteruntersuchung zur√ľck auf Station. W√§hrend der Erstversorgung im Zimmer wird der Patient kaltschweissig und und erbricht sich. Es besteht der Verdacht auf eine Kontrastmittelreaktion. Nach der intraven√∂sen Verabreichung von Fenistil und Tagamed sowie Solu-Decortin rasche Besserung des Zustandes des Patienten. Anschlie√üend Volumengabe mittels Haes 5% und Jonosteril. Patient ist im weiteren Verlauf kreislaufstabil.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Kardiologie
Krankenhaus
Normalstation
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Herzkatheterlabor
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Allergien
Nebenwirkungen
nach / bei Interventionen
Personalmangel
Platzmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Oberarzt zufällig auf Station, Pflegekraft hat schnell reagiert. Nach Erst-Maßnahmen Besserung des Patienten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Überwachungszimmer hatte keine Betten, keine Überwachung auf IMC angedacht. Plötzliche Verschlechterung des Allgemeinen Zustandes des Patienten.
Eigener Ratschlag Festes Einplanen der Herzkatheteruntersuchungen und Vermeiden von √úberschneidungen mit den ambulant einbestellten Patienten. Jeder Patient muss nach Herzkatheteruntersuchungen √ľberwacht werden bevor eine Verlegung auf Normalstation angedacht ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren
Hier hat w√§hrend der Aufnhme des Patienten eine gute Krankenbeobachtung stattgefunden, die zu einer sehr schnellen Stabilisierung des Patienten gef√ľhrt hat.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient kam in stabilen Zustand wohl direkt nach der Untersuchung auf Station und wurde dort instabil. Dies ist eine unvorhersehbare Situation, die immer wieder auftreten kann. Dieser Zwischenfall zeigt, dass auch bei vermeintlich stabilen Patienten eine kontinuierliche √úberwachung nach so einer Untersuchung gerechtfertigt ist.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Patienten ben√∂tigen nach speziellen Untersuchungen wie z.B. Herzkatheteruntersuchung oder SPA eine engmaschige Kontrolle. Dies ist in der Regel auf IMC`s oder im Aufwachraum gegeben. Optimal w√§re hier, die Anzahl der Untersuchungen denr anzahl der zur Verf√ľgung stehenden Betten anzupassen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · k√∂rperliche Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat