| Ereignisbericht lesen |
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 Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Kreislaufstabil und unauffällig bis zum Eintreffen des Ereignisses | |||
| Wichtige Begleitumstände | Bettenmangel und Personalmangel im Ãœberwachungsraum. Oberarzt schnell vor Ort | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt im stabilen Zustand von einer Herzkatheteruntersuchung zurück auf Station. Während der Erstversorgung im Zimmer wird der Patient kaltschweissig und und erbricht sich. Es besteht der Verdacht auf eine Kontrastmittelreaktion. Nach der intravenösen Verabreichung von Fenistil und Tagamed sowie Solu-Decortin rasche Besserung des Zustandes des Patienten. Anschließend Volumengabe mittels Haes 5% und Jonosteril. Patient ist im weiteren Verlauf kreislaufstabil. | Schlagwörter | ||
| Innere Medizin und Allgemeinmedizin Kardiologie Krankenhaus Normalstation Ambulanzen / Funktionsbereiche Herzkatheterlabor Medikamente / Substanzen / Infusionen Allergien Nebenwirkungen nach / bei Interventionen Personalmangel Platzmangel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Oberarzt zufällig auf Station, Pflegekraft hat schnell reagiert. Nach Erst-Maßnahmen Besserung des Patienten | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Überwachungszimmer hatte keine Betten, keine Überwachung auf IMC angedacht. Plötzliche Verschlechterung des Allgemeinen Zustandes des Patienten. | |||
| Eigener Ratschlag | Festes Einplanen der Herzkatheteruntersuchungen und Vermeiden von Überschneidungen mit den ambulant einbestellten Patienten. Jeder Patient muss nach Herzkatheteruntersuchungen überwacht werden bevor eine Verlegung auf Normalstation angedacht ist. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Hier hat während der Aufnhme des Patienten eine gute Krankenbeobachtung stattgefunden, die zu einer sehr schnellen Stabilisierung des Patienten geführt hat. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient kam in stabilen Zustand wohl direkt nach der Untersuchung auf Station und wurde dort instabil. Dies ist eine unvorhersehbare Situation, die immer wieder auftreten kann. Dieser Zwischenfall zeigt, dass auch bei vermeintlich stabilen Patienten eine kontinuierliche Ãœberwachung nach so einer Untersuchung gerechtfertigt ist. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Patienten benötigen nach speziellen Untersuchungen wie z.B. Herzkatheteruntersuchung oder SPA eine engmaschige Kontrolle. Dies ist in der Regel auf IMC`s oder im Aufwachraum gegeben. Optimal wäre hier, die Anzahl der Untersuchungen denr anzahl der zur Verfügung stehenden Betten anzupassen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · körperliche Faktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
| Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
