Ereignisbericht lesen

    



 Antibiose im Verlegungsbericht vergessenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Verlegung eines Patienten wurde im Verlegungsbericht vergessen, die bis zu diesem Zeitpunkt gegebenen Antibiotika zu erwähnen. Deshalb wurden die Antibiotika auf der aufnehmenden Station nicht mehr weitergegeben.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Über- Unterdosierung
Übertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

bemerkt wurde das ganze erst nach dem der Patient fast einen Tag ohne Antibiose gewesen ist.
Eigener Ratschlag Blindes Vertrauen auf die Vollständigkeit des Verlegungsberichts bei Aufnahme durch die Normalstation ist nicht sinnvoll. Es sollte am Procedere der Aufnahme gearbeitet werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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