Ereignisbericht lesen

    



 Voralarmeinstellung am Perfusor verändertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKatecholaminpflichtiger Patient.
Wichtige BegleitumständePostoperativer kritischer Patient.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Bei hochdosierter Katecholamintherapie (Wechselperfusor) fällt auf, dass der Noradrenalin-Perfusor alarmiert mit ""Spritze fast leer"" obwohl die Perfusorspritze schon leer ist. Ein Voralarm, wie auf der Station üblich 3 Minuten vor leerwerden der Spritze, wurde nicht abgegeben."Schlagwörter
Intensivstation
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Installation eines Wechselperfusors bei hoher Katecholaminzufuhr, sodass der RR-Abfall nicht so gravierend ausfiel.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Bei Recherche konnte eruiert werden, dass ein ähnliches Problem in den letzten Wochen schon bei anderen Medikamenten auftrat. Im Zuge des Aufarbeitens des Problems wurde festgestellt dass offenbar bei der Installation eines ServieceUpdates der Voralarm auf automatische Stummschaltung programmiert wurde.
Eigener Ratschlag Umprogrammierung von Geräten durch die Herstellerfirma nur nach Rücksprache und schriftlicher Dokumentation mit einer stationsverantwortlichen Person.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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