Ereignisbericht lesen

    



 Durch Kommunikationsproblem kein Equipment für fiberoptische Intubation vorbereitetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAuf Grund einer Vorerkrankung wird ein schwieriger Atemweg erwartet,so das eine Intubation nur wach fieberoptisch möglich ist.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nachfrage von auswärts, ob ein Patient der nur wach mit der Fiberoptik intubiert werden kann übernommen werden könne. Nach Rückfrage in der Anästhesie wurde mitgeteilt,daß dies möglich sei und der Patient wurde übernommen. Zur OP war dann der Anästhesist informiert, aber die Anästhesiepflegekraft nicht. Somit war der Wagen nicht entsprechend vorbereitet - kein gecuffter Tubus - konnte nur direkt intubiert werden - dies hätte zu einer Patientengefährdung führen können.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Beatmung
schwieriger Atemweg
Intubation
Sonstige Geräte
Fiberoptik
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Patient hat keinen Schaden genommen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Anästhesiepflegekraft nicht informiert. Intensiv-Bett nicht abgeklärt . Wagen für einen Notfall mit Fiberoptik nicht gut ausgerüstet.
Eigener Ratschlag Kontrollteam unabhängig vom Saal für alle Wägen wöchentlich, Telefonliste anlegen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Der zuständige Anästhesist nimmt einen Patienen von Extern an, der nur wach, fiberoptisch intubiert werden kann. Es erfolgt keine Weitergabe der Informationen an das Pflegepersonal.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Der benötigte Wagen war nicht vorbereitet. Durch die regelmäßige Kontrolle mittels einer Checkliste könnte das Fehlen von Materialien auf dem Wagen vermindert werden.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Es erfolgte keine Weitergabe der Informationen.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Der Wagen war für einen Notfall mit Fiberoptik nicht genügend ausgerüstet.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Der Wagen sollte so aufgerüstet sein, dass er jederzeit zum Einsatz kommen kann.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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