Ereignisbericht lesen

    



 Durch Kommunikationsproblem kein Equipment f√ľr fiberoptische Intubation vorbereitetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAuf Grund einer Vorerkrankung wird ein schwieriger Atemweg erwartet,so das eine Intubation nur wach fieberoptisch m√∂glich ist.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nachfrage von ausw√§rts, ob ein Patient der nur wach mit der Fiberoptik intubiert werden kann √ľbernommen werden k√∂nne. Nach R√ľckfrage in der An√§sthesie wurde mitgeteilt,da√ü dies m√∂glich sei und der Patient wurde √ľbernommen. Zur OP war dann der An√§sthesist informiert, aber die An√§sthesiepflegekraft nicht. Somit war der Wagen nicht entsprechend vorbereitet - kein gecuffter Tubus - konnte nur direkt intubiert werden - dies h√§tte zu einer Patientengef√§hrdung f√ľhren k√∂nnen.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Beatmung
schwieriger Atemweg
Intubation
Sonstige Geräte
Fiberoptik
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Patient hat keinen Schaden genommen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

An√§sthesiepflegekraft nicht informiert. Intensiv-Bett nicht abgekl√§rt . Wagen f√ľr einen Notfall mit Fiberoptik nicht gut ausger√ľstet.
Eigener Ratschlag Kontrollteam unabh√§ngig vom Saal f√ľr alle W√§gen w√∂chentlich, Telefonliste anlegen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Der zuständige Anästhesist nimmt einen Patienen von Extern an, der nur wach, fiberoptisch intubiert werden kann. Es erfolgt keine Weitergabe der Informationen an das Pflegepersonal.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Der benötigte Wagen war nicht vorbereitet. Durch die regelmäßige Kontrolle mittels einer Checkliste könnte das Fehlen von Materialien auf dem Wagen vermindert werden.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Es erfolgte keine Weitergabe der Informationen.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr√ľstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Der Wagen war f√ľr einen Notfall mit Fiberoptik nicht gen√ľgend ausger√ľstet.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Der Wagen sollte so aufger√ľstet sein, dass er jederzeit zum Einsatz kommen kann.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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