Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Seite wird operiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Falsche Seite wird operiert. Patient passiert alle Sicherheitsmaßnahmen, richtige Extremität ist angekreuzt. Die andere Seite wird gelagert. Der Operateur kommt nach der Lageung in den Saal und operiert wie gelagert. Da der Situs nicht zum präoperativ erhobenen Befund passt, fällt auf, dass dies die falsche Seite ist, dann wird die richtige Seite operiert.Schlagwörter
OP
Übertragungsfehler
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es wurden mehrere Schritte der Vorgaben zur Vermeidung von Eingriffsverwechselungen korrekt vollzogen (Überprüfen der Identität beim Einschleusen, Ankreuzen der richtigen Seite, das abschließene Team Time Out wurde nicht durchgeführt. Es fiel nicht auf, dass die Seitenangabe des OP-Planes und der Einwilligungserklärung nicht mit dem Kreuz übereinstimmten.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht