Ereignisbericht lesen

    



 Atemstillstand während wach-bronchoskopischer IntubationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit stark eingeschränkter Mundöffnung - sehr aufgeregt - anstehend zur dringlichen oralchirurgischen Operation.
Wichtige BegleitumständeAnästhesisten und Anästhesie-Pflegekraft vor Ort - Ãœberwachung mit nichtinvasiver Bluttdruckmessung, EKG und Pulsoxymetrie - kontinuierliche O2-Insufflation - nicht ganz einfache bronchoskopische Intubation - niedrig dosierter Remifentanilperfusor läuft kontinuierlich
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Aufmerksamkeit des Anästhesieteams ist auf den technisch etwas schwierigem Situs gelenkt. Die Pulsoxymetrie ist entsprechend dem Abteilungsstandard "laut" gestellt. Der sehr aufgeregte Patient erhält die abteilungsübliche Analgosedierung - eher großzügig dosiert. Ein niedrig dosierter Remifenantil-Perfusor ist dabei ein Bestandteil. Während der Bronchoskopie-Manöver gibt die Pulsoxymetrieüberwachung Alarm (SpO2 unter 90%). Zu diesem Zeitpunkt hat der Patient bereits einen Atemstillstand. Die Remifentanilgabe wird umgehend gestoppt, die Oxygenierung gelingt problemlos mit einer O2-MaskeSchlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Kopf (Augen, HNO, MKG)
Krankenhaus
OP
Einleitung
schwieriger Atemweg
Lunge / Atemwege
respiratorische Insuffizienz
Monitoring
Sonstige Geräte
Fiberoptik
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Pulsoxymetrie-Alarm war scharf gestellt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine klare Rollenverteilung zwischen Bronchoskopie-Arzt und "Ãœberwachungs"-Arzt.
Eigener Ratschlag Immer wieder auch die Ansprechbarkeit des Patienten überprüfen. Klare Rollenverteilung vorab besprechen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Gerade in heiklen Situationen ist es wichtig, daß einer im Team sich für den Patienten und die Überwachung der Vitalparameter zuständig fühlt. Als sehr gut ist hier das Lautstellen des Sättigungstones hervorzuheben.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Vor einer anstehenden Intervention sollten die Rollen im Team klar verteilt werden. Dies dient dazu, daß jeder über die bevorstehende Untersuchung und seine Rolle informiert ist. Gleichzeitig dient dieses Vorabplanen als Checkliste nach dem Motto: Haben wir alle Vorbereitungen getroffen etc...
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat