Ereignisbericht lesen

    



 Atemstillstand w√§hrend wach-bronchoskopischer IntubationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit stark eingeschränkter Mundöffnung - sehr aufgeregt - anstehend zur dringlichen oralchirurgischen Operation.
Wichtige BegleitumständeAn√§sthesisten und An√§sthesie-Pflegekraft vor Ort - √úberwachung mit nichtinvasiver Bluttdruckmessung, EKG und Pulsoxymetrie - kontinuierliche O2-Insufflation - nicht ganz einfache bronchoskopische Intubation - niedrig dosierter Remifentanilperfusor l√§uft kontinuierlich
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Aufmerksamkeit des An√§sthesieteams ist auf den technisch etwas schwierigem Situs gelenkt. Die Pulsoxymetrie ist entsprechend dem Abteilungsstandard "laut" gestellt. Der sehr aufgeregte Patient erh√§lt die abteilungs√ľbliche Analgosedierung - eher gro√üz√ľgig dosiert. Ein niedrig dosierter Remifenantil-Perfusor ist dabei ein Bestandteil. W√§hrend der Bronchoskopie-Man√∂ver gibt die Pulsoxymetrie√ľberwachung Alarm (SpO2 unter 90%). Zu diesem Zeitpunkt hat der Patient bereits einen Atemstillstand. Die Remifentanilgabe wird umgehend gestoppt, die Oxygenierung gelingt problemlos mit einer O2-MaskeSchlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Kopf (Augen, HNO, MKG)
Krankenhaus
OP
Einleitung
schwieriger Atemweg
Lunge / Atemwege
respiratorische Insuffizienz
Monitoring
Sonstige Geräte
Fiberoptik
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pulsoxymetrie-Alarm war scharf gestellt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine klare Rollenverteilung zwischen Bronchoskopie-Arzt und "√úberwachungs"-Arzt.
Eigener Ratschlag Immer wieder auch die Ansprechbarkeit des Patienten √ľberpr√ľfen. Klare Rollenverteilung vorab besprechen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Gerade in heiklen Situationen ist es wichtig, da√ü einer im Team sich f√ľr den Patienten und die √úberwachung der Vitalparameter zust√§ndig f√ľhlt. Als sehr gut ist hier das Lautstellen des S√§ttigungstones hervorzuheben.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Vor einer anstehenden Intervention sollten die Rollen im Team klar verteilt werden. Dies dient dazu, da√ü jeder √ľber die bevorstehende Untersuchung und seine Rolle informiert ist. Gleichzeitig dient dieses Vorabplanen als Checkliste nach dem Motto: Haben wir alle Vorbereitungen getroffen etc...
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat