Ereignisbericht lesen

    



 Vergessener Beisskeil postoperativRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient war vor und nach dem Geschehen stabil.
Wichtige BegleitumständePatient hatte schon am Transport eine schlechte periphere Sauerstoffs√§ttigung, dies wurde aber vom begleitenden Arzt nicht hinterfragt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt postoperativ extubiert auf die Intensivstation, oxigeniert schlecht bei der Aufnahme und klagt √ľber starke Halsschmerzen. Es wird angenommen, dass die Schmerzen von der Extubation sind. Bei der Mundpflege wird durch das Pflegepersonal kein Fremdk√∂rper in der Mundh√∂hle bemerkt. Patient erh√§lt CPAP und Schmerztherapie. Der Patient beginnt anschlie√üend stark zu husten und zieht den Beisskeil aus dem Mund.Schlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
Intensivstation
√úbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient war gut kontaktierbar und konnte seine Beschwerden äußern.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine Dokumentation im An√§sthesieprotokoll √ľber Applikation bzw. Entfernung eines Beisskeiles.
Eigener Ratschlag Bei Extubation im Protokoll vermerken, ob auch Beisskeil entfernt wurde.