| Ereignisbericht lesen |
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 Vergessener Beisskeil postoperativ | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient war vor und nach dem Geschehen stabil. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient hatte schon am Transport eine schlechte periphere Sauerstoffsättigung, dies wurde aber vom begleitenden Arzt nicht hinterfragt. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt postoperativ extubiert auf die Intensivstation, oxigeniert schlecht bei der Aufnahme und klagt über starke Halsschmerzen. Es wird angenommen, dass die Schmerzen von der Extubation sind. Bei der Mundpflege wird durch das Pflegepersonal kein Fremdkörper in der Mundhöhle bemerkt. Patient erhält CPAP und Schmerztherapie. Der Patient beginnt anschließend stark zu husten und zieht den Beisskeil aus dem Mund. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Anästhesie Intensivstation Übergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient war gut kontaktierbar und konnte seine Beschwerden äußern. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Dokumentation im Anästhesieprotokoll über Applikation bzw. Entfernung eines Beisskeiles. | |||
| Eigener Ratschlag | Bei Extubation im Protokoll vermerken, ob auch Beisskeil entfernt wurde. | |||