Ereignisbericht lesen

    



 Blutung über liegende VenenverweilkanüleRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Intensivpatient mit großlumiger Venenverweilkanüle in einer Cubitalvene. An dieser Kanüle ist ein ""Zuspritzleitung"" mit Dreiwegehahn fixiert. Der Patient wird zum Transport vorbereitet. Darum werden die Bypässe abgehängt und die Lumina mit Verschlußkonen verschlossen. Der blockierende Schenkel des Dreiwegehahns wid patientenfern gedreht. Vor der Abfahrt fällt bei einem Blick unter die Decke ein großer Blutfleck auf. Bei der Ursachenforschung zeigt sich ein verkippt aufgedrehter Verschlußkonus."Schlagwörter
Intensivstation
Periphervenös
zentralvenös / periphervenös
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei abgestöpselten Dreiwegehähnen immer den blockierenden Schenkel zum Patienten drehen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht