| Ereignisbericht lesen |
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 Blutung über liegende Venenverweilkanüle | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Intensivpatient mit großlumiger Venenverweilkanüle in einer Cubitalvene. An dieser Kanüle ist ein ""Zuspritzleitung"" mit Dreiwegehahn fixiert. Der Patient wird zum Transport vorbereitet. Darum werden die Bypässe abgehängt und die Lumina mit Verschlußkonen verschlossen. Der blockierende Schenkel des Dreiwegehahns wid patientenfern gedreht. Vor der Abfahrt fällt bei einem Blick unter die Decke ein großer Blutfleck auf. Bei der Ursachenforschung zeigt sich ein verkippt aufgedrehter Verschlußkonus." | Schlagwörter | ||
| Intensivstation Periphervenös zentralvenös / periphervenös |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Bei abgestöpselten Dreiwegehähnen immer den blockierenden Schenkel zum Patienten drehen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |