Ereignisbericht lesen

    



 Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der PflegeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit bekanntem Diabetes in hypoglykämischem Zustand
Wichtige BegleitumständePatient bez√ľglich Diabetes gut geschult
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient ist hypoglyk√§misch, Gegenma√ünahmen wurden von Patient und Pflege ergriffen. Lt. Anordnung soll bei diesem BZ-Wert AvD informiert werden. Anruf bei AvD aber nicht m√∂glich, da dessen Telefon auf Weiterleitung zum Stationstelefon gestellt ist, Pflege ruft sich also selber an (Apparat Dienstzimmer zum Anrufen verwendet, Cordless klingelt und umgekehrt). Situation lie√ü sich regeln, da ausnahmsweise 2. Pflegekraft (Auszubildender) auf Station war, Aufenthaltsort des Arztes bekannt war und 2. Pflegekraft den Arzt zu Fu√ü aufsuchen und informieren konnte. Generell sollte der AvD 24h/7d erreichbar sein. Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient kannte sich mit Erkrankung aus, wusste sich z.T. selbst zu helfen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

AvD unerreichbar!
Eigener Ratschlag Weiterleitung des AvD- Telefons an zuständigen Hintergrundsdienst, aber nicht an diejenigen, die den AvD benötigen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · F√ľhrung / Koordination · Teamkultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht