Ereignisbericht lesen |
Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit bekanntem Diabetes in hypoglykämischem Zustand | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient bezüglich Diabetes gut geschult | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient ist hypoglykämisch, Gegenmaßnahmen wurden von Patient und Pflege ergriffen. Lt. Anordnung soll bei diesem BZ-Wert AvD informiert werden. Anruf bei AvD aber nicht möglich, da dessen Telefon auf Weiterleitung zum Stationstelefon gestellt ist, Pflege ruft sich also selber an (Apparat Dienstzimmer zum Anrufen verwendet, Cordless klingelt und umgekehrt). Situation ließ sich regeln, da ausnahmsweise 2. Pflegekraft (Auszubildender) auf Station war, Aufenthaltsort des Arztes bekannt war und 2. Pflegekraft den Arzt zu Fuß aufsuchen und informieren konnte. Generell sollte der AvD 24h/7d erreichbar sein. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Organisationale Strukturen Alarmierung Informationsfluss Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient kannte sich mit Erkrankung aus, wusste sich z.T. selbst zu helfen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
AvD unerreichbar! | |||
Eigener Ratschlag | Weiterleitung des AvD- Telefons an zuständigen Hintergrundsdienst, aber nicht an diejenigen, die den AvD benötigen! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Führung / Koordination · Teamkultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht |