Ereignisbericht lesen |
Internistischer Patient in Chirurgie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit schwerer Pneumonie | |||
Wichtige Begleitumstände | Aussenlieger in Chirurgie | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit schwerer Pneumonie als Aussenlieger in Chirurgie. Anruf der Station, dem Patienten gehe es schlechter. Arzt visitiert Patienten. In den oberen Atemwegen viel putrides Sekret. Eine Sauerstoffsättigung kann mangels Ausstattung nicht erfolgen. Ebenso gestaltet sich die Absaugung mangels adäquater Ausrüstung schwierig. | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Chirurgie Krankenhaus Normalstation Atemweg Lunge / Atemwege Monitoring Organisationale Strukturen Koordination Lagerung med. Equipment |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient mit internistischer Erkrankung auf chirurgischer Station ohne entsprechendes Equipment zur Behandlung der Erkrankung. | |||
Eigener Ratschlag | Keine "Aussenlieger" mehr. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Bei Verschlechterung des Zustandes eines Patienten und fehlendes Equipment für die adäquate Behandlung sollte schnellstmöglich eine Verlegung auf IMC/IPS in Betracht gezogen werden. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Patienten auf fachfremden Stationen unterzubringen ist oft mit Schwierigkeiten verbunden, da für die individuelle Behandlung das nötige Equipment nicht vorhanden ist. | |
beitragender Faktor Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren) |
Eine "Auslagerung" von Patienten auf fachfremden Stationen ist für den Patienten und das behandelnde Team oft mit Schwierigkeiten verbunden. Spätestens bei Verschlechterung eines Patienten ist es ein Muss, diesen Patienten wieder auf die eigene Station zu holen, um einea engmaschige Überwachung zu gewährleisten. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Führung / Koordination · Führung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |