Ereignisbericht lesen

    



 falsches L√∂sungsmittelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandintraoperative Blutung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

unvorhergesehene intraoperative Blutung. Patient ist kreislaufinstabil, erh√§lt Arterenolperfusor, ca 30 min sp√§ter 1 g H√§mokompletan. Dieses wird irrt√ľmlich mit dem noch am An√§sthesiewagen stehenden Arterenol(20 mg) aufgel√∂st, Irrtum wird sofort bemerkt, ein neues H√§mokompletan hergerichtet.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Irrtum wurde sofort bemerkt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag nicht mehr benötigte Medikamente nicht am Narkosewagen stehenlassen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Mittlerweile haben wir viele Fälle zu Medikamentenverwechslungen in PaSOS. Viele davon werden, wie in diesem Fall, bemerkt, bevor das Medikament appliziert wurde, viele haben trotz Verabreichung keine negativen Auswirkungen auf den Patienten. Aber bei einigen kommt es dann eben doch zum Patientenschaden. Hilfreich zur Vermeidung von Medikamentierungsfehlern ist die 5-R-Regel (richtiger Patient, richtiges Medikament, richtiger Zeitpunkt, richtige Dosis, richtiger Applikationsweg), Beschriftung aller aufgzogenen Medikamente, double check vor Applikation und sicher auch, wie in diesem Fall angeregt, eine größtmögliche Übersichtlichkeit am Arbeitsplatz.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht