Ereignisbericht lesen

    



 Suspekte AstrupwerteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntraoperative Astrupkontrolle
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Astrupwerte passten nicht zum Patientenzustand - deswegen wurde eine Kontrolle mit der selben Astrupspritze an einem anderen Ger├Ąt durchgef├╝hrt. Bei dieser Kontrolle waren die Werte normal. Das Astrupger├Ąt zeigte keine Fehlermeldung und hat ein eigenes Checksystem, das t├Ągl. Qualit├Ątskontrollen durchf├╝hrt. Es wurde mit der Herstellerfirma Kontakt aufgenommen, diese kann aus dem derzeit einmaligen Ereignis keine Ma├čnahmen ableiten. Vermutet aber ev. Luftblasen in der Blutprobe. Alle Mitarbeiter wurden informiert, besondere Aufmerksamkeit auf alle Astrupwerte zu richten und Abweichungen zu melden.Schlagwörter
An├Ąsthesie
Aufwachraum
Sonstige Ger├Ąte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Informationsweitergabe innerhalb des Teams. Die Werte wurden hinterfragt und es wurde eine Kontrolle durch die Ger├Ątefirma durchgef├╝hrt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Stark abweichende Werte, die nicht zum Patientenbild passen hinterfragen und eine Gegenkontrolle durchf├╝hren
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausr├╝stung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht