Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Dosierungsangaben auf SpritzenetikettenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"In einigen Anästhesie-Bereichen ist es üblich, dass Medikamente, die nach Standard aufgezogen werden, zwar mit einem entsprechenden Etikett des Medikaments versehen werden, jedoch ohne genaue Angabe der Dosierung. Beispielsweise wird eine Ampulle Dipidolor (15mg) auf 10ml verdünnt und erhält dann das vorgedruckte Etikett ""Dipidolor 7,5mg/ml"". Jedem Arzt, der häufig in diesem Bereich arbeitet, ist grundsätzlich klar, wie die Verdünnung ist. Trotzdem muss in einem solchen Fall die richtige Verdünnung nachgefragt werden. Dies ist potentiell gefährlich (wenn sich jemand auf die aufgedruckte Dosierung verlässt) bzw. kostet Zeit (wenn die Dosierung erst bestätigt wird)."Schlagwörter
Anästhesie
OP
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenbezeichnung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Dosierung wird auf Nachfrage von der Pflegekraft mit den Worten ""das wird schon so wie immer sein"" bestätigt."
Eigener Ratschlag Ergo: Wenn Etikettiert wird, dann richtig!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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