Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Dosierungsangaben auf SpritzenetikettenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"In einigen An√§sthesie-Bereichen ist es √ľblich, dass Medikamente, die nach Standard aufgezogen werden, zwar mit einem entsprechenden Etikett des Medikaments versehen werden, jedoch ohne genaue Angabe der Dosierung. Beispielsweise wird eine Ampulle Dipidolor (15mg) auf 10ml verd√ľnnt und erh√§lt dann das vorgedruckte Etikett ""Dipidolor 7,5mg/ml"". Jedem Arzt, der h√§ufig in diesem Bereich arbeitet, ist grunds√§tzlich klar, wie die Verd√ľnnung ist. Trotzdem muss in einem solchen Fall die richtige Verd√ľnnung nachgefragt werden. Dies ist potentiell gef√§hrlich (wenn sich jemand auf die aufgedruckte Dosierung verl√§sst) bzw. kostet Zeit (wenn die Dosierung erst best√§tigt wird)."Schlagwörter
Anästhesie
OP
√úber- Unterdosierung
Medikamentenbezeichnung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Dosierung wird auf Nachfrage von der Pflegekraft mit den Worten ""das wird schon so wie immer sein"" bestätigt."
Eigener Ratschlag Ergo: Wenn Etikettiert wird, dann richtig!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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