Ereignisbericht lesen |
Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | stabiler, mobiler Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | Herzenzyme nach Coro + Stenting noch nicht stabil | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient nach Coro + Stenting in guten, stabilen AZ auf Normalstation verlegt; am selben Tag dann überraschende Rückverlegung durch diensthabenden Anästhesisten auf Intensiv | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Innere Medizin und Allgemeinmedizin Kardiologie Krankenhaus Intensivstation Normalstation nach / bei Interventionen Herzinfarkt Informationsfluss Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rückverlegung auf Intensiv zur weiteren Überwachung | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Nacht- und Nebelaktion" ohne vorherigen Informationsfluss | |||
Eigener Ratschlag | längere Überwachungsfristen nach Koronarangiographie mit / ohne Intervention | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient war nach Intervention stabil. Wurde auf Normalstation verlegt. Im Verlauf verschlechterte sich der Patient. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Der Zustand des Patienten hat sich verschlechtert. Eine Verlegung auf die Intensivstation zur besseren Ãœberwachung wurde vorgenommen. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Um die Überwachung der Patienten postinterventionell auf Normalstation zu optimieren, wäre die Telemetrie ein mögliches Tool. Die Pflegekräfte auf Station haben oftmals nicht die Zeit in kurzen Abständen nach den Patienten zu sehen. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Das Vorhandensein von Leitlinien gibt allen Beteiligten ein Handlungsschema an die Hand. Der Mitarbeiter kann sich daran orientieren. Vereinbarungen sind verbindlich. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · |