Ereignisbericht lesen |
Kurzzeitiger Atemstillstand nach Remifentanil Bolus | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Pat nach großem operativen Eingriff als Schmerztherapie Remifentanil Bypass | |||
Wichtige Begleitumstände | Zur Wundbehandlung tägliche Umlagerung des Patienten nötig | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zur Schmerztherapie mit Remifentanil während der Wundbehandlung zusätzlich Ketamin --> gut vertragen. Schmerzattake beim Umlagern ins Bett - Remifentanilbolus und dabei kurzfristiger Atemstillstand mit kurzer Maskenbeatmung, rasche Stabilisierung | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Pat.-Umlagerung Ãœber- Unterdosierung Nebenwirkungen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Pflegepersonal war anwesend Stationsarzt wurde umgehend verständigt | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
" | |||
Eigener Ratschlag | gleichzeitig Akutaufnahme und insgesamt hohe Arbeitsbelastung | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen: - überarbeitetes Analgosedierungsschema | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · |
Maßnahmen zum Fallbericht |