Ereignisbericht lesen

    



 Angehörige während Kurznarkose im RaumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKind mit einer Schnittverletzung an der Fußsohle mit Beteiligung mehrerer Zehen. Patient war sehr aufgedreht und neugierig, vermutlich im Schockzustand, hält seinen Fuß nicht still, dieser ist scheinbar sehr berührungsempfindlich.
Wichtige BegleitumständeEreignis fand außerhalb der Regelarbeitszeit statt. Personal hatte wenig Erfahrung mit solchen Verletzungen. Während der Vorbereitung zur Sedierung/ Narkose wird der anwesende erfahrene Anästhesist zu einem Notfall gerufen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anwesender Anästhesist informiert eine Pflegefachkraft über die Aufnahme eines Patienten mit leichter Schnittverletzung, der zur Versorgung eine Narkose oder tiefe Sedierung benötigt. Der Anästhesist war von einer anderen Klinik ausgeliehen, deshalb war er mit den örtlichen Gegebenheiten nicht vertraut. Er wollte wissen, wie man jetzt vorgeht. Für eine tiefe Sedierung wurde dann Ketamin/ Midazolam vorgeschlagen. Diese Form der Sedierung hatte der Anästhesist noch nie durchgeführt und war sich deshalb in der Dosierung etwas unsicher. Die Verletzung stellte sich bei näherem Betrachten als schwerwiegender als angenommen heraus. Eine Röntgenaufnahme und die Information des Hintergrunddienstes war nicht erfolgt. Während des gesamten Eingriffes war die Mutter mit im Raum, da man versäumt hatte sie hinaus zu bitten. Die Arbeitsverhältnisse waren sehr beengt, zudem gab es kein zusätzliches Personal, welches sich um die Mutter hätte kümmern können. Eine automatische Blutdruckmessung war nicht möglich, da das Gerät die falschen Anschlüsse hatte. Im Notfallwagen war jedoch eine manuelle Blutdruckmanschette vorhanden, die man benutzen konnte.Schlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
Kinderchirurgie
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Medikamente / Substanzen / Infusionen
nach / bei Interventionen
Monitoring
RR-Messung (Intervall, Art, ...)
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die ruhige Mutter die sehr gefasst war. Der Anästhesist, der der langjährige Erfahrung der Anasthesiepflege vertraute. Die Pflegekraft konnte auf Grund ihrer Routine neben der Arbeit noch den Patienten und seine Mutter in ein Gespräch verwickeln und nebenbei noch ein paar Infos zum Unfallhergang erfahren. Dadurch wurde ihre Aufmerksamkeit weg vom Geschehen gezogen, so daß sich die ärztlichen Kollegen auf Ihre Arbeit konzentrieren konnten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Es war kein Personal für die Mutter abgestellt oder abkömmlich um sie gezielt zu betreuen und zu beaufsichtigen, deshalb hätte sie nach Narkoseeinleitung den Raum verlassen sollen.Man konnte nicht einschätzen wie die Mutter reagieren würde wenn etwas unvorhergesehnes passiert. Es wäre so eine unbefangenere und offenere Kommunikation möglich gewesen.
Eigener Ratschlag Nach der Einleitung der Sedierung/Narkose die Mutter raus bitten. Es kann viel offener kommuniziert werden und die Mutter birgt ein Risiko das nicht abgeschätzt werden kann bei einer Operation. Man weiß nicht was der Angehörige wahrnimmt und interpretiert. Außerdem kommt man evt. noch mehr unter Druck bei unvorhergesehnen Problemen.