Ereignisbericht lesen

    



 Angeh√∂rige w√§hrend Kurznarkose im RaumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKind mit einer Schnittverletzung an der Fu√üsohle mit Beteiligung mehrerer Zehen. Patient war sehr aufgedreht und neugierig, vermutlich im Schockzustand, h√§lt seinen Fu√ü nicht still, dieser ist scheinbar sehr ber√ľhrungsempfindlich.
Wichtige BegleitumständeEreignis fand au√üerhalb der Regelarbeitszeit statt. Personal hatte wenig Erfahrung mit solchen Verletzungen. W√§hrend der Vorbereitung zur Sedierung/ Narkose wird der anwesende erfahrene An√§sthesist zu einem Notfall gerufen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anwesender An√§sthesist informiert eine Pflegefachkraft √ľber die Aufnahme eines Patienten mit leichter Schnittverletzung, der zur Versorgung eine Narkose oder tiefe Sedierung ben√∂tigt. Der An√§sthesist war von einer anderen Klinik ausgeliehen, deshalb war er mit den √∂rtlichen Gegebenheiten nicht vertraut. Er wollte wissen, wie man jetzt vorgeht. F√ľr eine tiefe Sedierung wurde dann Ketamin/ Midazolam vorgeschlagen. Diese Form der Sedierung hatte der An√§sthesist noch nie durchgef√ľhrt und war sich deshalb in der Dosierung etwas unsicher. Die Verletzung stellte sich bei n√§herem Betrachten als schwerwiegender als angenommen heraus. Eine R√∂ntgenaufnahme und die Information des Hintergrunddienstes war nicht erfolgt. W√§hrend des gesamten Eingriffes war die Mutter mit im Raum, da man vers√§umt hatte sie hinaus zu bitten. Die Arbeitsverh√§ltnisse waren sehr beengt, zudem gab es kein zus√§tzliches Personal, welches sich um die Mutter h√§tte k√ľmmern k√∂nnen. Eine automatische Blutdruckmessung war nicht m√∂glich, da das Ger√§t die falschen Anschl√ľsse hatte. Im Notfallwagen war jedoch eine manuelle Blutdruckmanschette vorhanden, die man benutzen konnte.Schlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
Kinderchirurgie
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Medikamente / Substanzen / Infusionen
nach / bei Interventionen
Monitoring
RR-Messung (Intervall, Art, ...)
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die ruhige Mutter die sehr gefasst war. Der Anästhesist, der der langjährige Erfahrung der Anasthesiepflege vertraute. Die Pflegekraft konnte auf Grund ihrer Routine neben der Arbeit noch den Patienten und seine Mutter in ein Gespräch verwickeln und nebenbei noch ein paar Infos zum Unfallhergang erfahren. Dadurch wurde ihre Aufmerksamkeit weg vom Geschehen gezogen, so daß sich die ärztlichen Kollegen auf Ihre Arbeit konzentrieren konnten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es war kein Personal f√ľr die Mutter abgestellt oder abk√∂mmlich um sie gezielt zu betreuen und zu beaufsichtigen, deshalb h√§tte sie nach Narkoseeinleitung den Raum verlassen sollen.Man konnte nicht einsch√§tzen wie die Mutter reagieren w√ľrde wenn etwas unvorhergesehnes passiert. Es w√§re so eine unbefangenere und offenere Kommunikation m√∂glich gewesen.
Eigener Ratschlag Nach der Einleitung der Sedierung/Narkose die Mutter raus bitten. Es kann viel offener kommuniziert werden und die Mutter birgt ein Risiko das nicht abgeschätzt werden kann bei einer Operation. Man weiß nicht was der Angehörige wahrnimmt und interpretiert. Außerdem kommt man evt. noch mehr unter Druck bei unvorhergesehnen Problemen.