Ereignisbericht lesen |
Armausleger löst sich | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Während der Operation löst sich, ohne erkennbare Ursache, der Armausleger des Infusionsarmes und fällt auf den Boden. Dabei zieht der den mit Klettband fixierten Arm mit sich. Glücklicherweise ist es zu keinem Patientenschaden gekommen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP intraoperativ Lagerung Katheter, Hilfsmittel, Material Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der narkotisierte Parient kann nicht mitteilen, dass der Armausleger abrutscht. Sein am Armausleger fixierter Arm fällt mit herunter. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Routinemäßige Kontrollen der Fixierungen ( z.B. nach Manipulationen am OP-Tisch ) könnten aufgetretene Veränderungen aufdecken. | |
beitragender Faktor Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Die Fixierung des Armauslegers löst sich ohne erkennbaren Grund. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |