Ereignisbericht lesen |
Nicht ausreichende Ãœberwachung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patienten welche einen Herzkatheter bekommen , werden nach der Intervention oft nicht ausreichend überwacht, sowie die Leiste nicht kontrolliert. Wenn diese dann auf Station kommen ,ist keine Vordokumentation der Herzkatheter-Ãœberwachung vorhanden. Gefährliche Komplikationen können somit nicht rechtzeitig erkannt und behandelt werden | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Herzkatheterlabor Dokumentation Organisationale Strukturen Informationsfluss Aus- und Weiterbildung Einarbeitung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |