Ereignisbericht lesen |
Spritzenetiketten kleben nicht richtig | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Seit der Hersteller der Klebeetiketten gewechselt wurde, kleben sie nicht mehr richtig auf den Spritzen und fallen ständig ab. Das führt dazu, dass mehrere Etiketten lose neben den jetzt unbeschrifteten Spritzen auf dem Tablett liegen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Dokumentation Beschriftung von Spritzen etc. |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Etiketten kleben nicht richtig. | |||
Eigener Ratschlag | Zurück zu den alten Etiketten | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Durch nicht richtig klebende Etiketten steigt das Risiko einer Medikamentenverwechselung. | |
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Nicht richtig haftende Klebeetikettenerhöhen das Risiko einer Medikamentenverwechselung. Zusätzlich benötigt man mehrere Etiketten pro Spritze, dies erhöht die Kosten. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |