Ereignisbericht lesen

    



 Spritzenetiketten kleben nicht richtigRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Seit der Hersteller der Klebeetiketten gewechselt wurde, kleben sie nicht mehr richtig auf den Spritzen und fallen ständig ab. Das führt dazu, dass mehrere Etiketten lose neben den jetzt unbeschrifteten Spritzen auf dem Tablett liegen. Schlagwörter
Krankenhaus
Dokumentation
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Etiketten kleben nicht richtig.
Eigener Ratschlag Zurück zu den alten Etiketten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Durch nicht richtig klebende Etiketten steigt das Risiko einer Medikamentenverwechselung.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Nicht richtig haftende Klebeetikettenerhöhen das Risiko einer Medikamentenverwechselung. Zusätzlich benötigt man mehrere Etiketten pro Spritze, dies erhöht die Kosten.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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