Ereignisbericht lesen

    



 Patientenunterschrift AufklärungsbögenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePatienten unterschreiben zuhause oder in der Sprechstunde mit wenig eingeplanter Zeit pro Patient.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patienten unterschreiben gelegentlich auf dem Aufklärungsbogen für eine OP versehentlich bei der Zeile für die Ablehnung der Operation. Schlagwörter
präoperative Evaluation
Prämedikationsprotokoll
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Wenig eingeplante Zeit für Patienten; Aufbau des Aufklärungsbogens (Ablehnung farblich hervorgehoben)
Eigener Ratschlag Patient unterschreibt in Anwesenheit des Arztes. Anderer Aufbau des Aufklärungsbogens
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Auf dem Aufklärungsbogen ist die Zeile, in der die Ablehnung der Operation unterschrieben werden muss, farblich hervor gehoben. Da es für den Patienten aber logischer erscheint, dass die Stelle, an der er unterschreiben muss gekennzeichnet ist, erhöht sich die Gefahr, dass an der falschen Stelle unterschrieben wird.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Da die Patienten ihre Einverständniserklärung oftmals zuhause unterzeichnen, hat die Klinik erst spät die Möglichkeit, falsch unterschriebene Bögen zu erkennen.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Dem Arzt bleibt für die Aufklärung der Patienten nur wenig Zeit. Dadurch besteht das Risiko, dass nicht jeder Patient darauf hingewiesen wird, dass er die gekennzeichnete Zeile nur dann unterschreiben darf, wenn er nicht einwilligt. Dieser konsequente Hinweis könnte falsch geleistete Unterschriften reduzieren. Zudem könnte eine zusätzliche farbliche Kennzeichnung der Stelle, durch den Arzt, während des Gespräches eine Hilfestellung für den Patienten darstellen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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