Ereignisbericht lesen |
Patientenunterschrift Aufklärungsbögen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Patienten unterschreiben zuhause oder in der Sprechstunde mit wenig eingeplanter Zeit pro Patient. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patienten unterschreiben gelegentlich auf dem Aufklärungsbogen für eine OP versehentlich bei der Zeile für die Ablehnung der Operation. | Schlagwörter | ||
präoperative Evaluation Prämedikationsprotokoll Personalverteilung Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Wenig eingeplante Zeit für Patienten; Aufbau des Aufklärungsbogens (Ablehnung farblich hervorgehoben) | |||
Eigener Ratschlag | Patient unterschreibt in Anwesenheit des Arztes. Anderer Aufbau des Aufklärungsbogens | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Auf dem Aufklärungsbogen ist die Zeile, in der die Ablehnung der Operation unterschrieben werden muss, farblich hervor gehoben. Da es für den Patienten aber logischer erscheint, dass die Stelle, an der er unterschreiben muss gekennzeichnet ist, erhöht sich die Gefahr, dass an der falschen Stelle unterschrieben wird. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Da die Patienten ihre Einverständniserklärung oftmals zuhause unterzeichnen, hat die Klinik erst spät die Möglichkeit, falsch unterschriebene Bögen zu erkennen. | |
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Dem Arzt bleibt für die Aufklärung der Patienten nur wenig Zeit. Dadurch besteht das Risiko, dass nicht jeder Patient darauf hingewiesen wird, dass er die gekennzeichnete Zeile nur dann unterschreiben darf, wenn er nicht einwilligt. Dieser konsequente Hinweis könnte falsch geleistete Unterschriften reduzieren. Zudem könnte eine zusätzliche farbliche Kennzeichnung der Stelle, durch den Arzt, während des Gespräches eine Hilfestellung für den Patienten darstellen. | |
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Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
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