Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung Alupent - ArterenolRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient für elektiven Eingriff mit PDK und Vollnarkose versorgt. Sonst keine wesentliche Grunderkrankung.
Wichtige Begleitumständeprimär Verzicht auf invasive Blutdruckmessung trotz Arterenolgabe.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während der OP fällt auf, dass der arterielle Blutdruck eher niedrig ist und immer wieder unter 95 mmHG systolisch liegt. Routinemäßig wird bei PDK-Anlage intraoperativ Arterenol (1 mg/50 ml = 20 µg/ml) verwendet. Die Spritzenpumpe muss neu gerichtet werden. Alle Ampullen liegen im Vorraum im Medikamentenschrank, die Regale sind beschriftet in alphabetischer Reihenfolge. Ãœber der Markierung Arterenol befindet sich eine Medikamentenschachtel, aus der eine kleine Ampulle entnommen wird und die Perfusorspritze wird auf 50 ml mit NaCl 0,9 % aufgefüllt. Kurz vor Weitergabe an den zuständigen Anästhesisten wird die Ampulle vor dem Verwefen kontrolliert und es stellt sich heraus, dass es sich um Alupent handelt. Die Spritze wird verworfen und korrekt neu gerichtet.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Es ist im letzten Moment bemerkt worden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Beim Richten nicht vor dem Aufziehen Verpackung kontrolliert. Beim Richten nebenher Gespräch mit Kollegen. Beim Richten Beschriftung am Regal nicht vollständig gelesen (Arterenol im Kühlschrank), Zusatz im Kühlschrank ist zu klein. Zu Beginn fehlende invasive Messung, obwohl dies primär nicht im Zusammenhang mit der späteren Ampullenverwechselung steht.
Eigener Ratschlag 1. klare Regelung beim Richten befolgen (erst Verpackung genau lesen, Ampulle lesen, dann aufziehen). 2. Beschriftung im Regal so ändern, dass die Medikamente, die im Kühlschrank sind, in rot mit gleich großem Zusatz (im Kühlschrank) notiert werden. 3. alle Medikamente so ins Regal stellen, dass die Beschriftung immer von vorne zu lesen ist. Gegebenenfalls von Hand Name auf Verpackung schreiben, wenn es notwendig ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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