Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung Alupent - ArterenolRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient f√ľr elektiven Eingriff mit PDK und Vollnarkose versorgt. Sonst keine wesentliche Grunderkrankung.
Wichtige Begleitumständeprim√§r Verzicht auf invasive Blutdruckmessung trotz Arterenolgabe.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend der OP f√§llt auf, dass der arterielle Blutdruck eher niedrig ist und immer wieder unter 95 mmHG systolisch liegt. Routinem√§√üig wird bei PDK-Anlage intraoperativ Arterenol (1 mg/50 ml = 20 ¬Ķg/ml) verwendet. Die Spritzenpumpe muss neu gerichtet werden. Alle Ampullen liegen im Vorraum im Medikamentenschrank, die Regale sind beschriftet in alphabetischer Reihenfolge. √úber der Markierung Arterenol befindet sich eine Medikamentenschachtel, aus der eine kleine Ampulle entnommen wird und die Perfusorspritze wird auf 50 ml mit NaCl 0,9 % aufgef√ľllt. Kurz vor Weitergabe an den zust√§ndigen An√§sthesisten wird die Ampulle vor dem Verwefen kontrolliert und es stellt sich heraus, dass es sich um Alupent handelt. Die Spritze wird verworfen und korrekt neu gerichtet.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es ist im letzten Moment bemerkt worden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Beim Richten nicht vor dem Aufziehen Verpackung kontrolliert. Beim Richten nebenher Gespr√§ch mit Kollegen. Beim Richten Beschriftung am Regal nicht vollst√§ndig gelesen (Arterenol im K√ľhlschrank), Zusatz im K√ľhlschrank ist zu klein. Zu Beginn fehlende invasive Messung, obwohl dies prim√§r nicht im Zusammenhang mit der sp√§teren Ampullenverwechselung steht.
Eigener Ratschlag 1. klare Regelung beim Richten befolgen (erst Verpackung genau lesen, Ampulle lesen, dann aufziehen). 2. Beschriftung im Regal so √§ndern, dass die Medikamente, die im K√ľhlschrank sind, in rot mit gleich gro√üem Zusatz (im K√ľhlschrank) notiert werden. 3. alle Medikamente so ins Regal stellen, dass die Beschriftung immer von vorne zu lesen ist. Gegebenenfalls von Hand Name auf Verpackung schreiben, wenn es notwendig ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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