Ereignisbericht lesen

    



 Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle ├╝ber mehrere StundenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPat. schl├Ąfrig, tachykard
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat. liegt auf einer sogenannten Wachstation mit einer SAB III┬░ und sollte sicher sehr gut ├╝berwacht sein. Nachdem ich den Patienten als betreuender An├Ąsthesist ├╝bernommen habe, haben wir zuerst die Infusion auf kaliumfrei umgestellt und die Abnahme eines aktuellen Labors angefordert.Schlagwörter
Krankenhaus
Wachstation
Labor
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass das Labor nicht nochmals kontrolliert wurde und man bis zum Ergebnis nicht eine kaliumfreie Infusion verwendet hat.
Eigener Ratschlag Die Abl├Ąufe in der ├ťberwachungseinheit sollten grunds├Ątzlich ├╝berdacht werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei einem Kaliumwert von 5,0 mmol/l besteht noch Spielraum bis zu einer Gef├Ąhrdung des Patienten. Normofundin ist ohne zus├Ątzliche Kaliumzumischung nicht so potent, dass Kalium drastisch anzuheben.
Ein 16h alter Kaliumwert vor Angio oder OP !!! Es sollten neue Laborwerte vorliegen oder
wenigstens eine BGA gemacht sein. Gerinnungskontrolle w├Ąre f├╝r eine Angio sicher auch nicht schlecht.
Wenn man dem Laborwert mi├čtraut nicht einfach ignorieren sondern kontrolieren.


 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Ein 16h alter Kaliumwert vor Angio oder OP !!! Es sollten neue Laborwerte vorliegen oder
wenigstens eine BGA gemacht sein. Gerinnungskontrolle w├Ąre f├╝r eine Angio sicher auch nicht schlecht.
Wenn mann dem Laborwert mi├čtraut nicht einfach ignorieren sondern kontrolieren.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · F├╝hrung / Koordination · Kompetenz · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht