| Ereignisbericht lesen |
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 Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle über mehrere Stunden | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Pat. schläfrig, tachykard | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pat. liegt auf einer sogenannten Wachstation mit einer SAB III° und sollte sicher sehr gut überwacht sein. Nachdem ich den Patienten als betreuender Anästhesist übernommen habe, haben wir zuerst die Infusion auf kaliumfrei umgestellt und die Abnahme eines aktuellen Labors angefordert. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Wachstation Labor Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Dass das Labor nicht nochmals kontrolliert wurde und man bis zum Ergebnis nicht eine kaliumfreie Infusion verwendet hat. | |||
| Eigener Ratschlag | Die Abläufe in der Überwachungseinheit sollten grundsätzlich überdacht werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Bei einem Kaliumwert von 5,0 mmol/l besteht noch Spielraum bis zu einer Gefährdung des Patienten. Normofundin ist ohne zusätzliche Kaliumzumischung nicht so potent, dass Kalium drastisch anzuheben. Ein 16h alter Kaliumwert vor Angio oder OP !!! Es sollten neue Laborwerte vorliegen oder wenigstens eine BGA gemacht sein. Gerinnungskontrolle wäre für eine Angio sicher auch nicht schlecht. Wenn man dem Laborwert mißtraut nicht einfach ignorieren sondern kontrolieren. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Ein 16h alter Kaliumwert vor Angio oder OP !!! Es sollten neue Laborwerte vorliegen oder wenigstens eine BGA gemacht sein. Gerinnungskontrolle wäre für eine Angio sicher auch nicht schlecht. Wenn mann dem Laborwert mißtraut nicht einfach ignorieren sondern kontrolieren. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Führung / Koordination · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
