Ereignisbericht lesen

    



 Sp√§t erkannter Pneumothorax nach Portanlage in Lokalan√§sthesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kontaktfähig.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt vom Operationssaal mit OP-Hilfskr√§ften in den Aufwachraum (mit O2-Flasche, O2 war aber nicht angeh√§ngt, in einem Luftkissenbett). Hilfskraft √ľbergibt den Patienten an AWR-Pflegekraft mit den Worten Lokalpatient, Port-Implantation, Patient hatte schon vor der Operation und im OP den Sauerstoff erhalten. Bei der Ankunft im AWR verlangte der Patient Sauerstoff, welchen er auch sofort erh√§lt. Er ist zu diesem Zeitpunkt noch unauff√§llig. AWR-Pflegekraft bittet daraufhin Hilfskr√§fte mit dem Patienten gleich ins Zimmer zu fahren (Bett ist hart - Dekunitus-Gefahr, Sauerstoffflasche sollte nicht leer werden, unn√∂tig lange Wartezeit). Es gab keine √§rztliche √úbergabe, daher wurde angenommen, dass beim Patienten keine Komplikationen zu erwarten waren. Hilfskr√§fte sind mit dem Patienten aber nicht gefahren, weil sie mit einem O2-pflichtigen Patienten nicht ohne Arzt fahren m√∂chten. Patient wartet auf Abtransport, ohne Monitoring (wegen des Eingriffs in LA). Nach kurzer Zeit f√§llt auf, dass der Patient mit Schnappatmung und grauem Hautkolorit im Bett liegt. Sofortiges Anh√§ngen an den Monitor, Sauerstofffs√§ttigung unter 75% unter laufender Sauerstoffinsufflation, Tachykardie und Hypotonie. Es wird ein √úberwachungsblatt angelegt, Labor abgenommen: Es besteht eine An√§mie, Astrup aufgrund schlechter Venensituation nicht m√∂glich. Erfahrener An√§sthesist, der gerade im AWR vorbeikommt, wird hinzugezogen. Nach auskultatorischer und perkultatorischer Untersuchung √§u√üert er den Verdacht auf Pneumothorax, da keine Atemger√§usche zu h√∂ren waren und der Port auf der gleichen Seite frisch gestochen wurde. Anordnung eines R√∂ntgen Thorax. Es wurde dann der Operateur in den AWR gerufen. Auf die Frage warum keine √úbergabe stattgefunden habe, antwortete er, dass er nicht gewusst habe, dass auch bei Patienten nach LA eine √úbergabe im AWR gemacht werden m√ľsse. Zu dieser Zeit lagen viele √úberwachungspatienten im AWZ. In der Zwischenzeit Anruf vom R√∂ntgen: Pneumothorax auf der OP-Seite. Bei erneuter Verschlechterung der Pat erfolgt ITN und die Anlage einer Thoraxdrainage.Schlagwörter
Chirurgie
Aufwachraum
Pneumothorax
√úbergabe
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Erfahrener Anästhesist im AWR, rasches Handeln, gute Zusammenarbeit vom AWR-Personal mit Anästhesie-Personal
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine ärztliche Übergabe vom Operateur an die AWR-Mannschaft
Eigener Ratschlag