Ereignisbericht lesen

    



 Spät erkannter Pneumothorax nach Portanlage in LokalanästhesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kontaktfähig.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt vom Operationssaal mit OP-Hilfskräften in den Aufwachraum (mit O2-Flasche, O2 war aber nicht angehängt, in einem Luftkissenbett). Hilfskraft übergibt den Patienten an AWR-Pflegekraft mit den Worten Lokalpatient, Port-Implantation, Patient hatte schon vor der Operation und im OP den Sauerstoff erhalten. Bei der Ankunft im AWR verlangte der Patient Sauerstoff, welchen er auch sofort erhält. Er ist zu diesem Zeitpunkt noch unauffällig. AWR-Pflegekraft bittet daraufhin Hilfskräfte mit dem Patienten gleich ins Zimmer zu fahren (Bett ist hart - Dekunitus-Gefahr, Sauerstoffflasche sollte nicht leer werden, unnötig lange Wartezeit). Es gab keine ärztliche Ãœbergabe, daher wurde angenommen, dass beim Patienten keine Komplikationen zu erwarten waren. Hilfskräfte sind mit dem Patienten aber nicht gefahren, weil sie mit einem O2-pflichtigen Patienten nicht ohne Arzt fahren möchten. Patient wartet auf Abtransport, ohne Monitoring (wegen des Eingriffs in LA). Nach kurzer Zeit fällt auf, dass der Patient mit Schnappatmung und grauem Hautkolorit im Bett liegt. Sofortiges Anhängen an den Monitor, Sauerstofffsättigung unter 75% unter laufender Sauerstoffinsufflation, Tachykardie und Hypotonie. Es wird ein Ãœberwachungsblatt angelegt, Labor abgenommen: Es besteht eine Anämie, Astrup aufgrund schlechter Venensituation nicht möglich. Erfahrener Anästhesist, der gerade im AWR vorbeikommt, wird hinzugezogen. Nach auskultatorischer und perkultatorischer Untersuchung äußert er den Verdacht auf Pneumothorax, da keine Atemgeräusche zu hören waren und der Port auf der gleichen Seite frisch gestochen wurde. Anordnung eines Röntgen Thorax. Es wurde dann der Operateur in den AWR gerufen. Auf die Frage warum keine Ãœbergabe stattgefunden habe, antwortete er, dass er nicht gewusst habe, dass auch bei Patienten nach LA eine Ãœbergabe im AWR gemacht werden müsse. Zu dieser Zeit lagen viele Ãœberwachungspatienten im AWZ. In der Zwischenzeit Anruf vom Röntgen: Pneumothorax auf der OP-Seite. Bei erneuter Verschlechterung der Pat erfolgt ITN und die Anlage einer Thoraxdrainage.Schlagwörter
Chirurgie
Aufwachraum
Pneumothorax
Ãœbergabe
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Erfahrener Anästhesist im AWR, rasches Handeln, gute Zusammenarbeit vom AWR-Personal mit Anästhesie-Personal
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine ärztliche Übergabe vom Operateur an die AWR-Mannschaft
Eigener Ratschlag