Ereignisbericht lesen

    



 Motorische Schw√§che nach einer OperationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem Patienten f√§llt nach einer Operation am Bewegungsapparat, auf der Intensivstation, eine motorische Schw√§che der Extremit√§t auf. Daraufhin wird ein CT veranlasst um eine Nachblutung auszuschlie√üen. Sp√§ter kommt heraus, dass die Schw√§che schon lange vorher bestand und nichts mit der Operation zu tun hat.Schlagwörter
Intensivstation
präoperative Evaluation
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · √úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht