Ereignisbericht lesen |
Schmerzinfusion von Patienten manipuliert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient war orientiert | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird beobachtet beim Verstellen des Tropfenreglers der Schmerzinfusion | Schlagwörter | ||
Anästhesie Aufwachraum Über- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Von Pflegekraft bemerkt, Patient über Sinnhaftigkeit des Tropfenreglers neuerlich informiert, | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Einstellung mit Leukoplast fixieren, um Manipulation zu bemerken und zu verhindern. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |