Ereignisbericht lesen

    



 falsche Einleger in Patientenakte oder Patientenaufkleber f├╝r AkteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständealle Unterlagen in der Patientenakte werden mit einem Aufkleber (Name, Vorname, Geburtsdatum, Fallnummer, Fachbereich, Station) versehen, um Schreibarbeit zu minimieren
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient X,Y f├╝r ein paar Tage auf Intermediatecare. Aufkleber werden ├╝ber Zentralaufnahme nachbestellt. Durch die Aufmerksamkeit eines Praktikanten fiel 3 Tage sp├Ąter auf, dass Aufkleber nicht von Patient X,Y sind, sondern von Pat.X,Z mit abweichenden Geburtsdatum, anderem Fachgebiet und vor l├Ąngerer Zeit in der Klinik. Lediglich der Nachname war identisch.Schlagwörter
Krankenhaus
Wachstation
├ťbertragungsfehler
Verwechslung Unterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksamkeit des Praktikanten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Der Blutgruppenschein wurde auch falsch etikettiert. ""Betriebsblindheit"" aller am Proze├č Beteiligten (Pflege, ├ärzte, Zentrale Aufnahme)"
Eigener Ratschlag Kontrolle der Patientenunterlagen anhand von Name, Vorname und Geburtsdatum
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fallbericht beleuchtet das Thema ""Patientenidentifikation"". Die Gefahr einer Verwechselung besteht immer dann, wenn Patient und Akte zusammengef├╝hrt werden (z.B. bei Aufnahme auf einer Station und Akteneinreichung aus der zentralen Aufnahme, oder bei hausinterner Verlegung). Dies gilt f├╝r alle Patienten, wird aber umso bedeutender bei Patienten mit gleichen / ├Ąhnlichen Namen. Im vorgestellten Fall ist ein reibungsloser Ablauf zu sehr von individueller Mitwirkung und Aufmerksamkeit einzelner abh├Ąngig. Das Fehlen eines einheitlichen Vorgehens, au├čerdem ggf. Zeitdruck oder Ablenkung / ├ťberlastung bei "Schnellaufnahmen oder -verlegungen" und unzureichende Kommunikation auf Station k├Ânnen zu fatalen Verwechselungen f├╝hren. Hier w├Ąren einheitliche Standards hilfreich, die bei JEDEM Patienten bei JEDER Verlegung / Aufnahme greifen, mit einer zus├Ątzlichen "Fehlerbarriere" bei Patienten mit gleichen / ├Ąhnlichen Namen. 1.Zun├Ąchst raten wir davon ab, bereits alle Formulare in der Akte durch die Zentrale Aufnahme mit den Patientendaten zu versehen. Sinnvoller und sicherer w├Ąre eine Sammlung von Patientenklebern z.B. im Innendeckel der Akte, aus dem alle Formulare etikettiert werden - und zwar erst dann, wenn dieses Formular wirlich gebraucht wird (z.B. Konsilanforderung). 2. Zun├Ąchst sollte bei jeder Aufnahme / Verlegung eine eindeutige Patientenidentifizierung vorgenommen werden, wenn Patient und Akte zusammenkommen (gleich nach dem ""Hallo, ich bring euch den Herrn Soundso""...). Die neu ausgegebene Patientenakte sollte dabei zuallererst mit zum Patienten genommen werden, um ├ťbereinstimmung von Patient und Akte sicher abzukl├Ąren. Bei dieser ├ťberpr├╝fung k├Ânnen die Patientenkleber auf der Akte und z.B. in der Inneneinlage ├╝berpr├╝ft werden. Bitte bei dieser Pr├╝fung immer die Trias "Name - Vorname - Geburtsdatum" komplett ber├╝cksichtigen. Es ist sinnvoll, den Patienten aktiv nach Namen, Vornamen und Geb.-Datum zu fragen anstatt ""Sie sind doch der Herr M├╝ller, richtig?"" - so k├Ânnen Verst├Ąndnisfehler (H├Ârfehler, Verwirrtheit etc.) seitens des Patienten verhindert werden. 3. Keine Aufnahme / Verlegung sollte so unter Zeitdruck erfolgen, dass man nicht mehr Zeit f├╝r diese wichtigen ├ťbergabechecks hat. Vielmehr m├╝ssen sich ├ťbergebende(r) und ├ťbernehmende(r) gleicherma├čen davon ├╝berzeugt haben, dass sie die passende Akte zum richtigen Patienten abgegeben haben. Alle Vorg├Ąnge mit ├ťbermittlung von Patientendaten (Kennzeichnung eines Formulars, ├ťbergabe) sollten die vollst├Ąndige Identifikation beinhalten - auch wenns dann ein paar Sekunden l├Ąnger dauert. 4. Im Prinzip k├Ânnte man bei jeder ├ťbergabe die Kleber an Patientenakte (und Inneneinlage) checken - oder z.B. bei der ├ťbergabe an den Nachtdiesnt, wenn dieser z.B. die Formulare f├╝r den n├Ąchsten Tag richtet. Alternativ w├Ąre denkbar - aber in der Praxis aufw├Ąndiger -, die Klebeetiketten nicht im Voraus zu erstellen, sondern jeweils erst dann, wenn sie gebraucht werden (Labor richten, Konsilanforderung ausf├╝llen). Hierbei m├╝sste dann jeweils die Codekarte des Patienten (""Magnetkarte"" mit Daten) gezielt auf ├ťbereinstimmung mit dem Patienten ├╝berpr├╝ft werden - spart also keinen Schritt. 5. Anforderungen / R├Ântgenbilder etc. mit handschriftlich eingetragenen / aufgeklebten Patientennamen sollten grunds├Ątzlich nicht akzeptiert werden. 6. Die Akten sollten immer an einer gut beleuchteten Stelle im Stationszimmer aufbewahrt werden, um sich vor einem Eintrag noch einmal vergewissern zu k├Ânnen, um welche Patientenakte es sich handelt. Also keine Schnelleintr├Ąge und Etikettengeklebe mehr ""zwischen T├╝r und Angel"", wenns schnell gehen muss. Was tun mit Patienten ├Ąhnlichen / gleichen Namens? 7. Wir schlagen vor, bereits bei Patienten mit gleichen Nachnamen (z.B. ""M├╝ller"") auf den Belegungstafeln im Stationszimmer jeweils Vorname und Geb.-Datum hinzuzuf├╝gen und die Aktenaufkleber farbig zu markieren (Leuchtmarker-Umrandung etc.). Dadurch wird die Sensibilit├Ąt zun├Ąchst mal erh├Âht . Bei den ├ťbergaben k├Ânnte man generell darauf achten, dass die Patienten mit Namen UND Vornamen ├╝bergeben werden (nicht nur bei Patienten gleichen Nachnamens, sondern immer): ""Jetzt kommen wir zu Zimmer 123, da liegt der Herr Gerd M├╝ller"". In allen Standards sollte deutlich werden, dass f├╝r eine saubere Identifikation der Patient aus mehr besteht als nur seinem Nachnamen... 8. In der zentralen Aufnahme k├Ânnte bei jeder Neuerstellung einer Akte gepr├╝ft werden, ob es einen aktuellen Patienten gleichen / ├Ąhnlichen Namens im Haus gibt. Wenn ja, k├Ânnten die Klebeetiketten anders beschriftet werden, z.B. mit Gro├čbuchstaben. Dies w├╝rde f├╝r alle Mitarbeiter (Station, Funktionsbereiche, OP, Labor, Blutbank) signalisieren und die Aufmerksamkeit erh├Âhen, dass es da Patienten ├Ąhnlichen Namens gibt. 9. Patienten gleichen / ├Ąhnlichen Namens sollten, wenn m├Âglich, nicht unbedingt auf derselben Station untergebracht bzw. m├Âglichst nicht am selben Tag operiert werden - unabh├Ąngig vom Aktenproblem. Die Meinungen hier├╝ber sind zwar kontrovers, einige pl├Ądieren genau f├╝r das Gegenteil (unbedingt auf einer Station, unbedingt am selben Tag operieren), um die Aufmerksamkeit des gesamten Personals an diesem Tag zu b├╝ndeln. Dies setzt aber unbedingt voraus, dass auch ""Randbereiche"" wie Labor, BLutbank, Transportdienste etc. genauso alarmiert werden. Sonst drohen fatale Verwechselungen, auch wenn Station und OP Bescheid wissen... Und 10.: Alle Mitarbeitenden m├╝ssen ├╝ber Ma├čnahmen, die in der Institution zur Verbesserung der Patientenidentifikation umgesetzt werden, ""fl├Ąchendeckend"" informiert werden (Stations- / Bereichsbesprechungen, am besten mit Protokoll)"
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