Ereignisbericht lesen

    



  Patient mehrere Tage nĂźchtern Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient in schlechtem Allgemeinzustand sollte operiert werden. Die Operation wurde mehrmals wegen Notfällen abgesetzt.
Wichtige BegleitumständePatient wurde immer erst spät abgesetzt, zu dem Zeitpunkt gab es kein Essen mehr auf Station.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

OP wurde am Ende des OP Programmes eingeplant, doch die Operation wurde mehrmals wegen Notfällen abgesetzt. Das Absetzen der Operation fand immer erst spät am Abend statt, so dass der Patient nichts mehr zu essen bekam, weil nichts mehr auf Station war. Er bekam auch nur noch wenig zu trinken, weil dann fĂźr den nächsten Tag die NĂźchternheit begann. Infusionen hat er keine erhalten.Schlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
Krankenhaus
Normalstation
Organisationale Strukturen
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Eiweißdrinks. Operationen die 1x abgesetzt wurden nicht wieder als letzten Punkt auf das OP-Programm nehmen. Wenn die Planung nicht anders machbar ist, sollte der Patient ein Frühstück bekommen und dann erst nüchtern bleiben, die Zeitspanne bis zur Operation müsste ausreichen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Ein Patient im schlechten Allgemeinzustand wird mehrere Tage nacheinander nßchtern gelassen wegen einer bevorstehender OP. Hier wäre eine Infusion durchaus angebracht gewesen zum Ausgleich des Flßssigkeitshaushaltes.

beitragender Faktor
Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung)
Ein Elektiveingriff wird mehrere Tage hintereinander aufgrund von Notfällen verschoben. Der Patient wird dabei jeden Tag wieder als letzten OP-Punkt aufgefßhrt. Fairerweise hätte man den Patienten wenigstens nach den ersten 2 Verschiebungen als ersten Punkt am darauffolgenden Tag im OP-Programm drannehmen sollen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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