| Ereignisbericht lesen |
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 Infusionsverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Ãœber den arteriellen Zugang war die Blutzuckermessung stark erhöht deshalb wurde eine bestehende Hypoglykämie nicht sofort erkannt. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Verwechselung von Infusionslösung. 500 ml Infusionsbeutel und Kartonage sehen sehr identisch aus. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Krankenhaus Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Fehler wurde schnell behoben. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||