Ereignisbericht lesen

    



 InfusionsverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeÜber den arteriellen Zugang war die Blutzuckermessung stark erhöht deshalb wurde eine bestehende Hypoglykämie nicht sofort erkannt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Verwechselung von Infusionslösung. 500 ml Infusionsbeutel und Kartonage sehen sehr identisch aus.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Fehler wurde schnell behoben.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag