Ereignisbericht lesen

    



 Kontamination der Spinalnadel mit DesinfektionsmittelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient ASAII
Wichtige BegleitumständeBeim Herrichten f√ľr eine Spinalan√§sthesie kommt ein Waschset zur Anwendung, das sterile Tupfer und eine sterile Einmalpinzette enth√§lt. Die Tupfer sind in einer kleinen Plastikschale gelagert, die gleichzeitig als Beh√§lter f√ľr die alkoholische Desinfektionsl√∂sung dient.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Herrichten des Spinal-Sets wird durch die zust√§ndige An√§sthesie-Pflegekraft zuerst das nicht enthaltene Sterilmaterial ins Set gegeben. Dann wird das orange gef√§rbte alkoholische Desinfektionsmittel in den daf√ľr vorgesehene Beh√§lter gegossen. Dabei kommt es zur Kontamination der Spinalkan√ľle und des Konus der Spritze, die f√ľr das Aufziehen des Lokalan√§sthestetikums vorgesehen ist. Die Kontamination wird bemerkt und neue Materialien werden bereit gestellt. Dann wird eine problemlose Spinalan√§sthesie mit Materialien durchgef√ľhrt, die sicher nicht mit Desinfektionsmittel kontaminiert sind.Schlagwörter
R√ľckenmarknah
Einleitung
R√ľckenmarknah
Infektionen und Hygiene
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Darauf achten, dass keine potentiell neurotoxischen Substanzen bei der Spinalanästhesie eingebracht werden. Ob ein Reinigen der Spinalnadel mit Hilfe eines trockenen Tupfers ausgereicht hätte, wird zur Diskussion gestellt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier in dem Fall sieht man deutlich ,dass sehr gut mit dem Vorfall umgegangen wurde.Zum einen wurde die Kontamination der Spinalkan√ľle komuniziert ,des weiteren wurde der Vorfall ernst genommen und neues Material gerichtet.
Eine M√∂glichkeit dieses Problem zu l√∂sen ,w√§re sich zu einigen, immer zuerst das Desinfektions einzuf√ľllen und erst danach die sterilen Materialien anzureichen.
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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