Ereignisbericht lesen

    



 Kontamination der Spinalnadel mit DesinfektionsmittelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient ASAII
Wichtige BegleitumständeBeim Herrichten für eine Spinalanästhesie kommt ein Waschset zur Anwendung, das sterile Tupfer und eine sterile Einmalpinzette enthält. Die Tupfer sind in einer kleinen Plastikschale gelagert, die gleichzeitig als Behälter für die alkoholische Desinfektionslösung dient.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Herrichten des Spinal-Sets wird durch die zuständige Anästhesie-Pflegekraft zuerst das nicht enthaltene Sterilmaterial ins Set gegeben. Dann wird das orange gefärbte alkoholische Desinfektionsmittel in den dafür vorgesehene Behälter gegossen. Dabei kommt es zur Kontamination der Spinalkanüle und des Konus der Spritze, die für das Aufziehen des Lokalanästhestetikums vorgesehen ist. Die Kontamination wird bemerkt und neue Materialien werden bereit gestellt. Dann wird eine problemlose Spinalanästhesie mit Materialien durchgeführt, die sicher nicht mit Desinfektionsmittel kontaminiert sind.Schlagwörter
Rückenmarknah
Einleitung
Rückenmarknah
Infektionen und Hygiene
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Darauf achten, dass keine potentiell neurotoxischen Substanzen bei der Spinalanästhesie eingebracht werden. Ob ein Reinigen der Spinalnadel mit Hilfe eines trockenen Tupfers ausgereicht hätte, wird zur Diskussion gestellt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier in dem Fall sieht man deutlich ,dass sehr gut mit dem Vorfall umgegangen wurde.Zum einen wurde die Kontamination der Spinalkanüle komuniziert ,des weiteren wurde der Vorfall ernst genommen und neues Material gerichtet.
Eine Möglichkeit dieses Problem zu lösen ,wäre sich zu einigen, immer zuerst das Desinfektions einzufüllen und erst danach die sterilen Materialien anzureichen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.