Ereignisbericht lesen |
Mangelnde Datenübertragung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Narkosesprechstunde arbeitet mit dem System ICIP, was leider nicht in allen Fällen die Daten (Narkoseform, zusätzliche Infos/Anweisungen, ASA, prämedezierender Arzt) in das SAP Programm, welches im OP benutzt wird überträgt. Die Mitarbeiter der Narkosesprechstunde übertragen in solchen Fällen die Daten "per Hand", was eine große und auch gefährliche Fehlerquelle darstellt. | Schlagwörter | ||
Anästhesie präoperative Evaluation Computer Übertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Die Datenübertragung muss gewährleistet sein, damit jeder Patient auch die richtige Narkose erhält. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |